6 概述
眼眶爲四邊錐體形腔,眶的邊緣很厚,具有保護眼球的作用。眶的骨壁很薄,眶內壁及眶底的骨壁僅有0.5~1mm厚度,因此很容易破損而受鼻旁竇帶來的病菌感染。
眶底是眶的入口,長34.9~36.7mm,寬38.5~39.8mm,深46.9~47.9mm,容積爲27.4~29.3ml。但眼球近似球形,垂直徑爲23mm,水平徑爲23.5mm,前後徑爲24mm,初看起來,眶的前部似乎大部分爲眼球佔據,實際上眼球僅佔眶口面積的1/2.5,眼球與四周眶壁之間尚有很大間距。另一方面,眼眶與眼球容積之比爲4.5∶1,說明眶內尚有很大空隙。因此,從前面來的異物可以在眼眶與眼球之間進入眶內。最常見的進入途徑是從內眥部進入,其次是上瞼或下瞼進入,從外眥部進入者最少。換言之,這些異物都是從眼球旁進入眼眶深處,眼球沒有受到直接損傷,多數保留了視力。當然也有少數高速飛來的異物,可以貫通眼球,存留在眶內,甚至進入顱內,形成眶顱聯合異物傷。
常見的眶內異物有彈片、汽槍子彈、玻璃、石塊、木片、竹片或樹枝。臨牀上的主要表現是頭痛、眼痛、眼瞼及球結膜水腫,有的尚可有眼球輕度突出。這些異物因爲可以導致許多合併症,如眶內出血、眶蜂窩組織炎、眶內膿腫、眶內肉芽腫及瘻管等,所以術前診斷十分重要。但是病史常常不能確診,必須藉助 X線照片、B超、CT或磁共振檢查。CT檢查能顯示異物的性質、個數,還能顯示眶骨骨折和顱腦損傷等合併症。
應用影像增強X線機,可在明室中X線透視下進行異物取出。增強後的影像亮度比普通X線機強,可通過攝像管及電子通路用監視器(電視屏)來觀察透視影像。爲了解異物的空間位置,只需轉動X線球管,手術野可固定不動。如果採用具備垂直和水平位置的兩相透視機,在立體X線透視下則手術更爲方便。掃描頻率1250次/s的X線機可清晰明辨1.5mm的異物,這就保證了手術的無菌操作並大大降低手術過程的盲目性。
7 適應症
立體X線下眶內異物取出術適用於:
1.位於眶後部、體積較大、壓迫周圍組織,併發嚴重刺激症狀的金屬異物。
2.眶內非金屬異物如木屑、竹片、樹枝等。這些異物可以產生刺激症狀及各種併發症,如眶內出血、眶蜂窩織炎、眶膿腫、眶內肉芽腫及瘻管等。
10 手術步驟
病人仰臥於透視臺上,頭部枕濾線器,其下設有影像增強裝置,調整毫安量和電壓。普通X線機透視時,X線線管電壓爲70~75kvp,電流量爲3mA;設有影像增強X線機透視時,電壓爲60~65kvp,電流量爲0.1~0.2mA。當電視屏上異物清晰後,參照X線正側位攝片標定異物。然後按眶內異物取出術手術步驟操作,捫到異物時,將異物取出。但對其位置仍不很確切,無法抓住時,可將探針伸入預測部位,再作雙面熒光透視,轉動X線管於正或側位以獲得空間印象。此時,術者與助手按職責密切配合,助手觀察電視屏並不停地報告器械與異物的相對位置,術者手持探針或有齒鑷和蚊式鉗,夾住異物,慢慢取出。術者切忌抬頭看熒光電視屏,以免器械誤傷眶內組織。
11 術中注意要點
1.同眶內異物取出術。
2.術畢,取雙目間接眼底鏡檢查眼內各部。
3.術畢,在顯微鏡下檢查異物,是否完全取出,有無碎屑殘留,特別是木、竹等異物。一例竹筷斷端刺入眶內患者,刺傷時家屬當即拔出竹筷,2年之內,3次發生眶內膿腫,3次用抗生素治療,2次進行眶內探查取異物,但均未將異物徹底清除,最後異物經眶入顱進入腦垂體後葉,併發尿崩症及化膿性腦膜炎。