1 概述
喉部鈍挫傷（contusion of larynx）又名喉部閉合性損傷，是喉外傷的一種類型。喉部鈍挫傷常見於交通事故、工業創傷、運動創傷、地震創傷、跌傷、拳擊傷和勒傷等。當喉部鈍挫傷合併有多發性創傷時，如頭部、胸部、腹部及四肢損傷，由於病情嚴重，喉部挫傷易被忽視。有時只做一氣管切開術，解除了喉阻塞，而未及時處理喉部損傷，形成創傷性喉狹窄，後果嚴重。
7 喉部鈍挫傷的病因
喉部由於本身的活動性與軟骨具有彈性，以及下頜骨、胸骨柄、鎖骨和頸椎骨的保護作用，一般不易遭受挫傷。喉部鈍挫傷常見於交通事故、工業創傷、運動創傷、地震創傷、跌傷、拳擊傷和勒傷等。
7.1 發生情況
（3）人體相互撞擊。
（4）壓榨傷。
（5）內源性損傷。
工業創傷和地震創傷的損傷情況是多種多樣的。車禍創傷較爲多見，損傷機制也比較複雜。當汽車突然制動，患者頭向後仰，喉部向前突出，並撞擊於車內的硬物上，將喉部軟骨等結構擠壓於頸椎椎體之前，導致喉部軟骨骨折及軟組織挫傷。由於甲狀軟骨較爲突出，比環狀軟骨易受損傷。老年人喉軟骨鈣化，彈性差，比年輕人易於發生軟骨骨折。若暴力作用方向較低，則可導致環狀軟骨骨折或氣管與環狀軟骨分離。
7.2 類型
Narries等根據損傷機制、損傷部位和臨牀表現的不同，將喉部鈍挫傷分爲4大類型（圖1），聲門上區撕裂和骨折；聲門下區的損傷；環狀軟骨骨折；氣管與環狀軟骨分離。
7.2.1 （1）聲門上區撕裂和骨折
向上向後的鈍力，將舌骨推向後上方，可發生舌骨骨折、甲狀舌骨膜撕裂、甲狀軟骨上切跡骨折或甲狀軟骨上部分骨折。骨折片可陷入喉腔內。聲門上區各個部位和會厭前間隙可發生血腫。會厭可從根部撕脫，室帶可被撕裂。早期無明顯氣腫或呼吸困難。若會厭撕脫，阻塞喉前庭，發紺嚴重。因聲門括約肌作用消失，口腔和咽部分泌物易流入氣管，故易發生下呼吸道感染及聲門上區的傷口感染。吞嚥疼痛也很明顯。
7.2.2 （2）橫過聲門區的損傷
鈍物成直角衝擊甲狀軟骨，發生各種不同骨折及移位，老年人甲狀軟骨翼板最易受損呈線形骨折，斷片向後、內移位，形成階梯樣畸形，致聲門前後徑明顯縮短。青少年人的軟骨彈性較好，易發生較廣泛的軟組織撕裂。甲杓肌和甲杓韌帶可在任何部位斷裂。杓狀軟骨可向外後或向聲門區移位。杓狀會厭襞，梨狀隱窩和食管上端也可發生撕裂。聲門區周圍軟組織內可形成血腫。當甲狀軟骨向前彈回時，內側面的軟骨膜可以發生剝離，而阻塞呼吸道。甲狀會厭韌帶易被撕脫，使會厭前間隙的脂肪組織和蜂窩組織擠向喉腔。均可阻塞聲門上區（圖2）。
7.2.3 （3）環狀軟骨骨折
單獨的環狀軟骨後骨板骨折很少見。環狀軟骨弓部常與甲狀軟骨及氣管損傷同時存在。必須及時辨別環狀軟骨的骨折。因此軟骨既維持喉腔的完整性，又對上下結構起一種穩定作用。其骨折片塌陷可使氣道明顯變窄，發生嚴重頸部氣腫和呼吸困難。且常可合併杓狀軟骨損傷和環杓關節脫位，向前脫位的杓狀軟骨也可阻塞氣道。肉芽瘢痕組織牽拉杓狀軟骨可使聲帶固定於中線位置。嚴重者，骨折片可撕破食管黏膜（圖3）。
7.2.4 （4）氣管與環狀軟骨分離
突然的鈍力將環狀軟骨推向後上方。 使環狀軟骨與氣管分離，可合併環狀軟骨骨折。這種損傷有時難於立即查出。一般都有嚴重的頸部和麪部皮下氣腫，常有喉返神經損傷，呼吸困難十分嚴重。如果氣管與環狀軟骨完全分離並向下蜷縮，可立即窒息死亡（圖4）。
8 發病機制
喉部受挫傷後，表面可無明顯傷痕，但喉腔內部可出現水腫和血腫。水腫常在48h達到高峯。血腫可侷限於一側聲帶或室帶黏膜下，但血腫也可廣泛發生於喉部，並伸延至氣管、喉咽部及食管壁內。輕型挫傷只擦破或輕微撕裂喉內黏膜及軟組織。喉部水腫、血腫及黏膜小撕裂一般屬於可逆性病變。
喉部受嚴重挫傷及壓碎傷後，發生甲狀軟骨與環狀軟骨骨折、杓狀軟骨移位喉軟組織明顯撕裂或廣泛缺損，骨折片與軟組織可阻塞氣道。喉部組織撕裂、水腫、肉芽增生，最後呈纖維化，可發生環杓關節固定，或使聲帶及室帶僵硬，或有喉蹼形成。環狀軟骨骨折或氣管與環狀軟骨分離常合併有喉返神經損傷，嚴重者喉返神經可完全撕斷。喉軟骨骨折、喉軟組織缺損及喉返神經損傷等均屬於不可逆性病變，會遺留永久性功能障礙。
9 喉部鈍挫傷的臨牀表現
喉部鈍挫傷，早期症狀隱蔽。凡有頸部挫傷史的患者，都要注意觀察，其症狀將逐漸出現。
9.1 喉部疼痛
喉部有不同程度疼痛，吞嚥動作和頭部轉動時疼痛加重，甚至有吞嚥困難。咳嗽時尖銳刺痛是喉部骨折的突出症狀。伸舌時喉痛和明顯吞嚥疼痛是合併舌骨骨折的特徵。
9.2 聲嘶和失聲
聲帶水腫，喉部血腫和聲帶癱瘓均有聲嘶。下列情況可致完全失聲：甲狀軟骨正中骨折、軟骨片在前部重疊、聲帶後部向外移位、杓狀軟骨脫位、環狀軟骨骨折塌陷、聲門下區氣道消失和聲門下區血腫。聲音雖正常，並不表明損傷是輕微的。
9.3 咳嗽和咯血
常有刺激性咳嗽，咳嗽加重氣腫，內出血又加重咳嗽。咯血亦爲常見症狀。
9.4 喉喘鳴及呼吸困難
喉喘鳴及呼吸困難爲一嚴重的症狀。喉水腫、血腫形成、喉黏膜軟骨膜分離、喉軟骨骨折片錯位、杓狀軟骨移位扭轉及雙側喉返神經受損等均可出現喉喘鳴。嚴重時，喉喘鳴常伴有呼吸困難和發紺。
9.5 喉外形解剖標誌不清
頸前皮膚腫脹、壓痛。有喉軟骨骨折時，喉結變平坦，甲狀軟骨或環狀軟骨標誌不清。
9.6 皮下氣腫
喉黏膜撕裂或軟骨骨折片伸入喉腔，空氣由喉內創口進入軟組織，發生頸部皮下氣腫。喉內出血及刺激咳嗽又加重氣腫。氣腫常較廣泛，可由鎖骨上區伸延到面部及頭皮髮際。嚴重者常合併有縱隔氣腫和氣胸，甚至心包空氣填塞。患者可以立即死亡。
10 喉部鈍挫傷的併發症
10.1 下呼吸道感染
聲門上區撕裂和骨折時，因聲門括約肌作用消失，口腔和咽部分泌物易流入氣管，故易發生下呼吸道感染及聲門上區的傷口感染。
10.2 皮下氣腫與喉返神經損傷
氣管與環狀軟骨分離時，頸部和麪部皮下氣腫，常有喉返神經損傷，呼吸困難十分嚴重。如果氣管與環狀軟骨完全分離並向下蜷縮，可立即窒息死亡。
10.3 縱隔氣腫和氣胸
11 檢查
11.1 間接喉鏡檢查
間接喉鏡檢查僅適於意識清醒，疼痛不重，呼吸困難不明顯的患者。可檢查喉部病變的範圍，包括聲帶運動。
11.2 X線攝片
（1）正側位攝片：若合併有頭、面、頸和胸部多發性創傷時，應作顱骨、上頜骨、下頜骨、胸部及頸椎正側位攝片。
（2）喉部造影：喉氣管體層攝片，特別是喉部造影劑攝片可準確診斷環狀軟骨和甲狀軟骨的點狀或線形骨折。對了解喉部軟組織腫脹、喉阻塞部位和病變範圍具有較大的診斷價值。
（3）食管造影：亦需進行食管造影劑攝片，以除外喉咽部與食管損傷或氣管食管瘻的存在。
11.3 CT掃描
11.4 內鏡檢查
如病情需要，且無內鏡禁忌證者，可進行直接喉鏡、氣管鏡及食管鏡檢查，有頸椎損傷者，只宜行纖維內鏡檢查。內鏡檢查適應證：間接喉鏡下不能看清損傷部位者；喉挫傷嚴重者，已行氣管切開術者；患者意識不清或其他原因無法進行間接喉鏡檢查者；X線檢查無法確定損傷部位者；決定進行開放復位及手術修補者。
12 喉部鈍挫傷的診斷
嚴重喉挫傷可延遲出現喉水腫與呼吸困難，突然發生窒息、死亡。醫務人員必須有高度警惕性。應早期確診損傷部位、範圍和程度，以便主動採取有效措施。
2.體檢 觀察患者的發聲及呼吸情況，頸部情況軟組織改變，觸診有無壓痛及皮下氣腫。捫觸喉軟骨的外形，特別注意甲狀軟骨上切跡及環狀軟骨弓有無變形及移位。
3.輔助檢查診斷。
13 喉部鈍挫傷的治療
喉部鈍挫傷應儘量修復喉部受損組織與恢復喉部功能。修復手術可於傷後4～5天內進行。
13.1 一般療法
患者無喉喘鳴、皮下氣腫或呼吸困難者，可以密切觀察，並採取下列措施：發聲休息，進流汁或半流汁飲食；室內溫度適宜，溼度宜高，必要時吸入加溼的氧氣；頸部冷敷，或冷空氣吸入；傷情較重者，可酌情給予抗生素及腎上腺皮質激素治療。
13.2 低位氣管切開術
有氣道阻塞體徵者，應臥於適當體位，清除咽部血塊、異物及分泌物，並輸氧。如呼吸困難加重，不宜進行氣管內插管或環甲膜切開術，則行低位氣管切開術爲好。切口應與喉部損傷處有一定距離。
氣管切開術適應證：呼吸困難逐漸加重；皮下氣腫進行性加重；有喉氣管軟骨骨折體徵；喉腔內可見軟骨片或大塊軟組織撕裂；喉外有假道形成；雙側喉返神經損傷。
13.3 復位與固定術
喉部閉合性損傷合併軟骨骨折及軟組織損傷錯位時，爲了恢復功能及防止喉狹窄，需儘早進行復位與固定術。根據具體情況可進行關閉復位或開放復位固定術。
13.3.1 （1）關閉復位與固定術
喉軟骨輕度骨折錯位可在內鏡下進行復位固定術，利用硬管內鏡本身或通過內鏡用器械的鈍力，將移位的杓狀軟骨或甲狀軟骨與環狀軟骨的骨折片託回原位。必要時在內鏡下置入喉模，使受傷的軟骨與軟組織復位後固定在功能位置。
13.3.2 （2）開放復位與固定術
13.3.2.1 ①適應證
任何疑有喉氣管撕脫的患者或甲狀軟骨、環狀軟骨及杓狀軟骨明顯骨折錯位者；傷勢嚴重已行緊急氣管切開術者；喉軟骨暴露，有小的開放性傷口者；喉軟組織撕裂較廣，須直接進行修補者；經過一般檢查及內鏡檢查不能確定損傷的性質及範圍者（特別是喉軟骨損傷）。
13.3.2.2 ②開放復位原則
開放復位術應早期進行，軟骨骨折以在傷後48h內復位最理想。受傷7天以上，軟骨復位有一定困難。復位時，凡能成活的軟骨和軟組織應儘量保存，對已嚴重破壞、壓榨粉碎及無生命力的組織應予切除。
開放復位術一般多作皮膚縱切口，但也有人主張在創傷處作橫切口，拉開上下皮瓣。以便全面檢查甲狀軟骨、環狀軟骨及氣管的損傷程度，便於處理。環甲膜無損傷，一般不應切開。也不要輕易切開甲狀軟骨和環狀軟骨，避免加重創傷。可以從甲狀舌骨膜切開及氣管切開的傷口，檢查喉內損傷的情況。
13.3.2.3 ③開放復位方法
A.聲門上撕裂和骨折：黏膜下組織用尼龍線或絲線穿過肌肉與筋膜進行縫合，黏膜撕裂用腸線縫合。要重建甲狀軟骨與舌骨的正常關係。聲門上區的血腫可經會厭前間隙進行引流。移位的聲門上部組織復位困難時，需行咽側切開術，將移位的組織切除。會厭根部嚴重撕脫時，爲防止與室帶粘連，發生喉狹窄，必要時可切除會厭。重度聲門上組織移位形成的嚴重慢性喉狹窄，行聲門上半喉切除術效果良好。
B.橫過聲門區的損傷：甲狀軟骨骨折多爲正中垂直骨折，作皮膚橫切口有利於手術暴露與術後癒合。手術操作要注意保持胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的完整性。軟骨斷片可用鋼絲在原位固定，將陷入喉腔內的軟骨片復位後，仔細縫合。如果軟骨膜與軟骨分離，必須貼攏，必要時加以褥式縫合。注意凡不能吸收的絲線或尼龍線不可暴露在喉腔內。喉部黏膜有嚴重缺損者，應移植皮片或黏膜於創面上。慢性期骨折復位困難及嚴重喉狹窄，可作改良的聲門上半喉切除術，一側移位的瘢痕性聲帶與軟骨可以切除。
杓狀軟骨脫位應予復位。但如杓狀軟骨脫位較遠或錯位扭轉較重，復位困難或不滿意者，爲了預防以後瘢痕固定與喉狹窄，也可將其切除。切除移位的杓狀軟骨可以改善發聲和呼吸。
C.環狀軟骨骨折：必須仔細對合骨折片，儘量修復環狀軟骨的完整性。此骨折常合併喉返神經損傷，應在手術顯微鏡下，精心地進行神經修補術。
若環狀軟骨已粉碎，勉強地將軟骨碎片拼湊一起可能產生軟骨炎及喉狹窄。近年來動物實驗和臨牀實踐證明，將嚴重破壞失活的環狀軟骨切除，行甲狀軟骨氣管對端吻合術，能獲得良好功能效果。
還有一些作者採用自體舌骨、肋軟骨或鼻中隔軟骨等修補環狀軟骨或甲狀軟骨的缺損部分，可以擴大喉腔恢復功能。
D.氣管與環狀軟骨分離：不論是部分撕脫或完全分離，除緊急救命外，絕不能在分離的氣管斷端內置入氣管套管了事。應立即將縮向下方的氣管遊離向上提起，作低位氣管切開術，然後行氣管環狀軟骨吻合術或氣管甲狀軟骨吻合術。注意黏膜下組織需用絲線穿過氣管壁筋膜和肌肉縫合才較爲牢固。此損傷也常合併喉返神經損傷，應注意神經的修復（圖5）。
E.甲狀軟骨與環狀軟骨粉碎骨折：應將可成活的軟骨片復位固定，並修復可能合併的咽、食管損傷。若已形成嚴重喉狹窄，喉支架萎陷，切除瘢痕病變，可行環狀軟骨板垂直切開，弓部切開嵌植骨片或軟骨片，並置喉模，可望重建喉腔。
固定術：喉軟骨骨折或軟組織嚴重撕裂傷，在正確復位縫合後，爲了獲得一個完整堅實的、大小適宜的、有上皮的喉腔，應在喉腔內放置一個起支持固定作用的喉擴張模（或稱喉模、喉移植片固定模、喉心模、喉內夾板等），此模在喉腔內襯托復位縫合的黏膜、軟骨及軟組織以形成一個可靠的喉部支架，防止喉狹窄。喉擴張模置入喉腔恰當的位置後，用24號或26號不鏽鋼絲穿過甲狀軟骨板，固定在頸部皮膚表面。喉模上端不能高於聲門，如果甲狀軟骨骨折塌陷、聲門前聯合破壞嚴重者，則喉模的前方須作成嵴狀隆起以分開聲帶，防止前聯合處喉蹼形成。
喉軟骨粉碎性骨折，黏膜已廣泛缺損者，喉腔內創面需植入裂層皮片或黏膜片。創傷極度嚴重者，可將圍繞喉固定模外的喉移植片遊離緣經前聯合處骨折線伸至喉外與頸部皮膚縫合，形成暫時瘻管（喉腔成形後再切除瘻管），這樣可以阻斷瘢痕化過程，預防發生頑固性喉狹窄（圖6）。
關於喉擴張模的選擇：理想的喉模應質輕、無毒性、無刺激性、彈性和堅硬度適宜、易制、易固定、適合於喉部解剖形態、易從內鏡取出。過去習用的丙烯酸脂喉模，質硬而重，創傷組織腫脹時不宜使用。以用聚四氟乙烯（特氟隆）、硅膠管或硅海綿管較好。喉挫傷行急症手術處理時，可用橡皮指套內充填海綿或泡沫塑料作爲喉擴張模，有上述優點。喉模放置時間：損傷不重者置管2～3個月；環狀軟骨骨折復位者，需置管3～4個月；嚴重損傷者需5～6個月。
13.4 控制感染
手術後加強口腔衛生，治療膿性病竈。全身應用有效抗菌藥物10～14天。爲了減少肉芽與瘢痕形成，可用腎上腺皮質激素lO天左右。有人建議口服硫酸鋅220mg，每天3次。服用1周左右，對控制肉芽生長有一定作用。