7 概述
改良Green手術用於先天性高肩胛症的手術治療。先天性高肩胛症是一種不常見的畸形，1891年由Sprengel首先作綜合性報道，故又稱爲Sprengel畸形。這種畸形是肩胛帶下降不完全的結果。肩胛帶在胚胎期間是頸椎旁的一個肢芽，胚胎第3個月末，纔開始逐漸下降至胸廓上部。因某種不明原因，肩胛骨不下降或下降不全。形成高位肩胛畸形，故又稱爲先天性肩胛骨下降不全。畸形爲單側或雙側，但以單側爲常見（圖3.19.8.1-0-1，3.19.8.1-0-2）。
常見的病理變化包括骨和肌肉的變化。肩胛骨的位置較健側高3～10cm，有的肩胛骨幾乎與枕骨相接觸。肩胛骨多較健側爲小，橫徑增寬，內側緣和下角向內移，甚至緊靠棘突，其上部向前彎曲呈鉤狀，超出胸廓頂部。此外，常合併先天性胸椎側彎、頸胸椎半椎體、楔形椎體、脊柱裂、寰椎與枕骨融合、短頸、肋骨缺如、肋骨融合、頸肋、鎖骨畸形或發育不良等。肌肉的改變可見一個或數個肩胛肌部分缺如或完全缺如。斜方肌下部可缺如或肌力弱，菱形肌和提肩胛肌常發育不全或部分纖維化。約1/3病人在肩胛骨的內上角與下位頸椎的棘突、椎板或橫突之間有一纖維束、軟骨性或骨性相連。軟骨或骨性者稱爲肩椎骨（omovertebral bone），這是一塊菱形軟骨和骨板，位於強大的筋膜鞘內。有時可在肩胛骨與肩椎骨之間形成良好的關節，有時與肩胛骨只有纖維組織連接，很少有一個堅固的骨梁連接脊柱和肩胛骨。
主要臨牀表現爲患側肩胛骨位置高和患側上臂外展高舉活動受限。一般無其他嚴重功能障礙。
在治療上，畸形輕者不必手術，可進行主動及被動功能鍛鍊，以增進上肢外展、高舉幅度。重症者可進行手術。由於先天性高肩胛症不單純是肩胛骨升高，它常合併其他畸形和較嚴重的軟組織攣縮，故手術療效多不理想，恢復不到健側水平。但如處理恰當，可取得顯著療效。
手術治療時應考慮下列因素：①手術年齡：一般認爲，3歲以前多不能耐受此種矯正手術；3～6歲手術效果較好；3歲以後手術越早效果越好。年齡大的病人，手術效果較差，且可發生臂叢神經牽拉傷。3歲以下和6歲以上的病兒，並非絕對手術禁忌，應依病人的全身情況和畸形程度決定是否手術；②畸形及功能障礙程度：畸形不明顯，功能影響不大者，不必手術；單側畸形嚴重，外觀及功能影響大者，應進行手術；③畸形的側別：雙側對稱性畸形不需手術；④合併其他畸形情況：其他畸形嚴重者，不宜手術，如合併其他內臟發育異常，如先天性心臟病等。
治療先天性高肩胛症的手術方法有肩胛骨內上部和肩椎骨橋切除術、肩胛骨大部分切除術及肩胛骨下移術3種：第1種手術主要適用於年齡較大不宜採用肩胛骨下移術的病人，手術比較簡單，能部分改善外觀和功能，但不能達到肩胛骨下移目的；第2種肩胛骨大部切除術後功能和外觀均受較大影響，現已不採用；第3種肩胛骨下移術是治療此類畸形的主要術式，方法很多，但常用的是Green手術和Woodward手術。後種手術顯露清楚，方法簡單、出血少、效果好，應作爲首選。
先天性高肩胛症的肩胛骨發育較小，進行肩胛骨下移手術時，其下移平面的掌握不能以健側肩胛骨下角爲標準，而只要求下移到兩側肩胛岡於同一水平位上，否則容易發生矯正過度或引起臂叢神經牽拉傷。
11 麻醉和體位
1.全麻。
2.俯臥位，頭頸部伸出手術牀墊置於頭架上。同側胸部及骨盆墊高，使軀幹與手術檯成30°，以利患肩前部及患肢的消毒和包紮。皮膚消毒範圍應包括頸項部、全背部、對側肩部和患側上肢。應將上肢用無菌巾包裹置於手術野內，以便在術中移動肩胛帶。
12 手術步驟
12.1 1.切口
肩胛岡中央上方1指寬處開始，做一切口與肩胛岡平行，向內至肩胛骨內上緣，再向下彎曲，離肩胛內側緣1指寬處，與之平行直至肩胛下角遠側5cm（圖3.19.8.1-1）。
12.2 2.切斷肌止、切除肩胛岡上部及肩椎骨橋
切開皮下、深筋膜，遊離並牽開兩側皮瓣。沿斜方肌外側遊離緣向內、向上牽拉，在肩胛岡顯露斜方肌肌止，骨膜外遊離並切斷（圖3.19.8.1-2）。肌止切斷緣用縫線標記，以便以後再縫合（其他肌止切斷後也一樣處理）。向內側翻開斜方肌，顯露提肩胛肌、大菱形肌、小菱形肌和岡上肌。經骨膜外分離，遊離並向外翻轉岡上肌至外側的肩胛切跡，細心避免損傷穿過肩胛切跡進入岡下窩的肩胛上神經和肩胛橫動脈（圖3.19.8.1-3）。再經骨膜外分離並切斷大菱形肌、小菱形肌和提肩胛肌肌止。向後推開肩胛岡上緣，從內側開始，於肩胛骨的前方骨膜外拉開肩胛下肌的岡上部分。保護肩胛上神經和血管，沿肩胛岡，用骨刀或骨剪切除肩胛骨岡上部，直至肩胛切跡，包括骨膜一併切除，然後在骨膜外切除肩椎骨橋或連接的纖維束（圖3.19.8.1-4）。同樣在骨膜外自肩胛骨的內側緣遊離切斷前鋸肌肌止。
12.3 3.下移及拉出鋼絲法固定肩胛骨
遊離下角時，切開棘突上的背闊肌肌起，向下切至斜方肌肌起的最下部。切斷背闊肌附麗於肩胛骨的纖維。在背闊肌上緣深部做鈍性遊離使形成囊袋樣間隙以容納下移的肩胛骨下角（圖3.19.8.1-5）。切除肩胛下角至胸壁的堅實纖維帶，使肩胛骨能充分下移。然後在肩胛岡的內2/3與外1/3交界處的基底部鑽一孔，用一根90cm長的粗鋼絲穿越此孔，用拉出鋼絲法（圖3.19.8.1-6），使鋼絲兩端在肩胛骨和岡下肌後方，經背闊肌深部穿至第3腰椎旁側的皮下，該部做3cm切口，顯露第3腰椎棘突，並將鋼絲穿過該棘突的淺部後穿出皮膚。將肩胛骨下移至所需部位，下角置於背闊肌深部的囊袋內，拉緊鋼絲固定（圖3.19.8.1-7）。
12.4 4.重新縫合肌止
保持下移的肩胛骨位置，肌肉重新縫合如下：縫接岡上肌至肩胛岡。縫接前鋸肌，按其纖維自然牽拉方向至肩胛骨較上的新部位。用同樣原則，縫接提肩胛肌、大菱形肌和小菱形肌，必要時，延長提肩胛肌。以後再縫接斜方肌下份纖維至肩胛骨，離原附麗部位向外2～3cm，這樣使其下方和內方增加張力，有利於肩胛骨保持在新的位置。再縫接斜方肌上份纖維至原附麗點內側的2.5cm處，這將延長該肌上方的纖維。然後將切斷的背闊肌蓋於斜方肌的遠側，重新縫至棘突於正常位，必要時可將其附麗處置於更高位的棘突，以便更好覆蓋肩胛下角。縫合背闊肌上緣於斜方肌外下緣（圖3.19.8.1-8）。
12.5 5.縫合
13 術中注意要點
1.術中要堅持進行骨膜外操作，在切除肩胛骨岡上部及肩椎骨橋時，要徹底切除骨膜。
2.必須充分鬆解肩胛骨周圍攣縮的軟組織和軀幹至肩胛骨肌肉的肌止，才能充分下移肩胛骨及改變肩胛骨內收、內旋姿勢。
3.術中肩胛骨下移要適度，因高肩胛的肩胛骨發育小，下移程度應以肩胛岡爲標準，以免發生臂叢神經牽拉傷。
4.切除肩胛岡上部分及肩椎骨橋時應確實保護好肩胛上神經和肩胛橫動脈。
5.軀幹至肩胛骨肌肉重新調整方向和附麗點進行縫合，對今後維持下移的肩胛骨有重要意義。通過肩胛岡和第3腰椎棘突做拉出鋼絲法固定，要保持鋼絲方向直接。良好的鋼絲固定，有利於保持下移的肩胛骨位置並保證重新調整縫合的軀幹至肩胛骨的肌肉在無張力下癒合。
15 併發症
15.1 1.臂叢神經牽拉傷
臂叢神經牽拉傷是手術治療先天性高肩胛症的最嚴重的併發症，多因年齡較大、畸形嚴重或矯正過度時引起。當手術矯正年齡大、畸形嚴重病人或術後發現有臂叢神經麻痹徵象時，應做同側鎖骨碎骨術（morcellation of clavicle）。從胸鎖關節外1.5cm至肩鎖關節內1.5cm做一直切口，骨膜下剝離，顯露鎖骨。從各端切除2cm鎖骨，剪成小塊。再將這些小塊放在骨膜管內，縫合骨膜管和皮下、皮膚。再取俯臥位，做肩胛骨手術。
15.2 2.翼狀肩
由於軀幹至肩胛骨肌肉的廣泛剝離，尤其前鋸肌和肩胛下角附麗的肌止和纖維束的切除，如未進行良好的重新附麗，術後可出現翼狀肩畸形。下移肩胛骨下角應埋於背闊肌深部，切斷肌肉應在新調整的部位做好完善的縫合，才能預防此併發症發生。
15.3 3.切除的肩胛骨岡上部分和肩椎骨再生
應堅持在骨膜外操作的原則，切除骨質時應包括骨膜一併切除，則能預防切除骨再生。