3 概述
反向斜視（antipodean squint）是一種罕見的特殊類型斜視。在同一眼上，眼球有時內斜，有時外斜；或當一眼注視時另眼內斜，而另眼注視時，該眼反而外斜，此種特異的反常現象即爲反向性斜視。
根據Hering神經支配法則，兩眼共同運動時，配偶肌之間接受同等量神經衝動，依此法則如兩眼共同右轉，右眼外直肌與左眼內直肌應接受相同強度的神經衝動，而右眼內直肌與左眼外直肌也應接受相同量的神經抑制，只有如此，才能完成兩眼的協調運動。而反向斜視則是與這種神經支配法則相矛盾的反常現象。
內外斜視共存於同一病例的現象臨牀上極爲罕見。發病年齡較早，出生或生後早期即發生外斜視，2～3歲纔出現內斜視，多數患者在7歲前就診。反向斜視分爲間歇性外斜合併調節性內斜、分離性垂直偏斜合併內斜和外斜、分離性水平偏斜三類，可手術治療，預後良好。
9 病因
反向性斜視的病因尚不清楚。Shippman認爲，反向性斜視見於屈光參差、以往曾行眼肌手術、調節不等、眼外肌部分麻痹或運動受限，以及因黃斑異位引起的假性外斜視。亦可見於眼球后退綜合徵，由於眼球運動異常，根據注視方向的不同，有時出現內斜視，有時出現外斜視。由內眥贅皮引起的假性內斜視，此時容易將間歇性外斜視漏診，外觀上表現有時正位，有時內斜視。間歇性外斜視合併輻輳過強引起的內斜視，見於具有雙重對應的間歇性外斜視，即在外斜狀態時爲異常視網膜對應，在正位時爲正常網膜對應，由於一時性輻輳過強，引起內斜視。對反向性斜視患者檢查視動性眼震（OKN）、前庭視動反射（VOR）、視覺前庭眼動反射（VVOR）和前庭眼動反射注視抑制（VOR fix），臨牀上根據這4種檢查眼球運動的結果來鑑別眼性疾患、前庭疾患和中樞疾患。對於反映眼球運動的強弱，最常用的指標是增益，增益下降表示眼球運動速度下降，增益升高表示運動亢進。
10 反向斜視的臨牀表現
10.1 分類
（1）間歇性外斜合併調節性內斜（intermittent exotropia combined accommodative esotropia）：本型臨牀上極少見。
（2）分離性垂直偏斜合併內斜和外斜（dissociaterd vertical deviation combined esotropia and exo-tropia）：本型臨牀上較多見。
（3）分離性水平偏斜（dissociated horizontal deviation，DHD）是指違背Hering法則的水平眼位分離的偏斜狀態，如右眼注視時，左眼向內或外偏斜，當左眼注視時，右眼同樣也應該向內或向外偏斜，但在DHD則是向外或向內偏斜，可同時伴有隱性眼震，如眼前放置三棱鏡時，被三棱鏡中和的眼不動，對側眼反而內轉。分離性水平偏斜是近來新提出的反向性斜視的一種，它不同於分離性垂直偏斜合併內斜視和外斜視。本型多見於斜視矯正術後，可合併有調節因素。
10.2 臨牀特徵
（1）發病年齡較早，出生或生後早期即發生外斜視，2～3歲纔出現內斜視，多數患者在7歲前就診。
（2）均有內斜視與外斜視同時存在的特點，外斜視生後早期發病，與先天因素有關，內斜視與調節因素有關。
（4）斜視度經常變化，有時外斜視，有時內斜視，有時正位，很難獲得固定的度數，一般內斜視在5°～20°，外斜視在10°～25°。
（6）AC/A比率正常或低於正常。
12 診斷
反向斜視的診斷要點應根據間歇性外斜與調節性內斜兩種斜視的各自特點，注意觀察與檢查，同時注意與DVD合併內斜和外斜的鑑別。患者雖然表現有內斜視，但經配鏡後呈正位。有的內斜度數較小或者有一定的雙眼單視功能，需用調節性視標或閱讀感興趣的圖書才表現出內斜視；而間歇性外斜常在患者精神不集中或看遠物時，或採用單眼遮與不遮法檢查時才誘發出來。因此，在檢查這類病人時應反覆仔細地檢查才能做出正確的診斷。此外，還應排除下列情況。
1.由於長期戴矯正調節性內斜視的高度遠視鏡導致調節和輻輳功能減退而引起的外斜視。
13 反向斜視的治療
13.1 間歇性外斜視合併調節性內斜視
首先應散瞳驗光，如有遠視應全部矯正：如合併弱視則應行弱視治療，對間歇性外斜視可以手術矯正。有人主張對本病不必急於手術，應觀察，如經常表現出外斜視時，再考慮外斜矯正。
13.2 分離性垂直偏斜合併內斜和外斜
（1）如有遠視：首先應全部矯正，然後根據分離性垂直偏斜及外斜的程度進行治療。如垂直偏斜較輕、平時不顯，無礙外觀者，可以不必治療。如有礙外觀，可行上直肌後退術和外直肌後退術。
（2）如無遠視：根據兩眼上斜及外斜的程度，可分別行上直肌和外直肌後退術。
（3）對內斜的處理L除矯正遠視外，可追蹤觀察。因有些病例，內斜可逐漸好轉。如做手術，有加重外斜的可能，故禁忌行內直肌後退術。
13.3 分離性水平偏斜
如有遠視應全部矯正，有些病例戴遠視鏡後，外斜度數可能加大，可考慮做外直肌後退或後固定縫線術；或後退加後固定縫線術，對殘留的內斜應追蹤觀察。