4 適應證
各種原因引起的股四頭肌癱瘓,可採用代股四頭肌手術以增強股四頭肌肌力,並矯正膝關節屈曲畸形。
髖與膝關節的活動是有機聯合的,在作代股四頭肌手術以前,應詳細檢查下肢各羣肌肉的肌力,預測在手術以後各羣肌力平衡的情況。例如:臀大肌完全癱瘓,髖關節不能維持穩定時,單純作代股四頭肌手術不能收效;又股四頭肌癱瘓的病人,常以腓腸肌的收縮來控制膝關節過伸而保持一定的穩定,如同時有腓腸肌癱瘓,代股四頭肌手術後將引起膝的嚴重過伸畸形。因此,當臀大肌及腓腸肌有癱瘓時,都不宜單獨用此手術治療。同時,如有嚴重的髖、踝、足的畸形者,應矯正後再施行手術。
6 麻醉
下肢的手術:兒童多采用基礎麻醉加骶管麻醉,成人多選用單側腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手術:小兒可採用基礎麻醉加臂叢麻醉或全麻,成人用臂叢麻醉。如果病人合作,最好採用局麻,既安全,又可在術中隨時觀察肌腱轉移後的關節活動情況,和調整轉移肌腱的鬆緊程度,以保證手術效果。
7 手術步驟
切口1 在股下半部外側、股二頭肌腱的前緣縱切,長6~8cm;
切口2 在股下半部內側、半腱肌的前緣縱切,長6~8cm;
切口3 在膝正中、髕骨前方縱切,長約3cm[圖1 ⑴]。
3.分離及轉移股二頭肌腱 用四爪鉤把切口1拉開,顯露股外側肌和深筋膜[圖1 ⑵]。切開深筋膜,即顯露出股二頭肌。分離股二頭肌腱,用紗布帶穿過提起[圖1 ⑶],在股二頭肌腱的後、內側可見到腓總神經[圖1 ⑷],注意避免損傷。儘量分離股二頭肌腱到腓骨小頭處,該處可見股二頭肌腱呈扇狀固定,即用尖刃刀在其止點處切斷,但注意勿損傷膝外側副韌帶。向上翻起肌瓣,儘量向上分離股二頭肌腹,直至供應股二頭肌肌腹的血管和神經爲止,並注意保護,避免損傷[圖1 ⑸]。從切口1向切口3作直的皮下隧道,將肌腱由切口1經皮下隧道從切口3拉出[圖1 ⑹]。
4.分離及轉移半腱肌腱 牽開切口2的切緣,注意勿損傷大隱靜脈。切開深筋膜後,即可見到3條肌肉由前向後依次爲縫匠肌、股薄股和半腱肌,其中以半腱肌的腱最細最長[圖1 ⑺]。向前拉開股薄肌和縫匠肌,分離半腱肌直達其在脛骨粗隆內側的止點處[圖1 ⑻],用尖刃刀切斷,並儘量向上分離半腱肌腹。從切口2向切口3作直的皮下隧道,經此將半腱肌肌腱由切口2從切口3拉出[圖1 ⑼]。
5.固定肌腱 工形切開髕骨骨膜,用骨膜剝離器把骨膜向左右剝開,顯露髕骨骨質。從上半部髕骨的內側緣向外側緣鑽孔,製成髕骨骨內隧道[圖1 ⑽],務必注意兩孔間的骨椥不能折斷。在半腱肌肌腱的斷端作縫扎,用引導器將縫線和肌腱由內向外引過隧道,形成一u形腱袢,斷端與二頭肌腱端作重疊後間斷縫合(二者必需拉緊到有一定張力),然後在近側腱間作間斷縫合,並將腱縫於股四頭肌的擴張部分,以加強固定[圖1 ⑾]。最後分別縫合諸切口。