7 概述
陳舊性會陰Ⅲ度裂傷主要因分娩時會陰嚴重損傷未及時縫合或縫合後傷口未愈所致。裂傷包括陰道黏膜，會陰皮膚，皮下組織，淺筋膜，會陰淺、深橫肌，提肛肌及肛門括約肌。因盆底鬆弛而引起下墜不適，大便部分或完全失禁，給病人造成痛苦（圖11.1.2.1.3-1，11.1.2.1.3-2）。
9 術前準備
1.外陰、大腿內側如有皮炎、溼疹等皮膚疾患，應先予以治療，待治癒後再行手術。
2.手術時間宜選擇在月經淨後5～7d。
3.手術涉及陰脣、陰道黏膜的老年病人或閉經較久者，因黏膜萎縮，可在術前給己烯雌酚0.5mg，每晚服1次，共5～7d，以促進傷口癒合。
4.術前3～5d開始，溫熱水坐浴1/d，0.1%苯扎溴銨（新潔爾滅）液沖洗外陰及陰道，1/d，手術日晨1次。
5.術前3d無渣飲食，術前1d流食。
7.術前3～5d服腸道消炎藥。
11 手術步驟
11.1 1.切口設計
根據裂傷的程度及須去除瘢痕的多少，設計切口的大小及分離陰道黏膜的範圍。用兩把組織鉗分別夾住兩側小陰脣下端皮膚黏膜交界處。用另一把組織鉗夾住估計要切除的陰道黏膜上端，此鉗與前兩鉗間連線構成一三角形，此鉗位三角形的頂點，需要切除的黏膜組織較多時，頂點應較高；需要切除黏膜較少時，頂點位置可略低。
在肛門兩側，肛門括約肌斷裂部位，可見皮膚向深處皺縮，成一小凹，可用組織鉗夾住作爲標記。
11.2 2.切口
用鑷子提起近左側組織鉗的陰道後壁與直腸前壁黏膜交界處，用剪刀自左向右剪去兩組織鉗間沿線的黏膜瘢痕，再提起切口中點的陰道後壁黏膜邊緣，以鈍頭剪刀向上分離黏膜下組織至上述三角形頂點的組織鉗下，作倒T形切開黏膜（圖11.1.2.1.3-3）。
11.3 3.分離黏膜
提起黏膜切口邊緣，用示指裹紗布分離陰道後壁黏膜與直腸前壁（圖11.1.2.1.3-4）。沿三角形兩邊剪去多餘黏膜，暴露斷裂的提肛肌及肛門括約肌斷端。
11.4 4.尋找肛門括約肌斷端
於上述皮膚凹陷處，用組織鉗伸入陰道後壁，沿肛門括約肌走向，尋找並提起其斷端。先找一側，再找另一側。將兩鉗向中線牽拉，左手示指放入肛門，體會牽拉時括約肌的張力，如有縮肛動作，表明鉗夾正確，如不明顯，應重新尋找，直至確實無誤。剪去斷端表面瘢痕，並分離周圍粘連，使兩斷端能對合而無太大張力，留待縫合。分別尋找並鉗夾兩側肛提肌（圖11.1.2.1.3-5）。
11.5 5.縫合直腸裂口
在肛門括約肌斷端尚未縫合結紮對合之前，用3-0或4-0號腸線由上至下，作間斷褥式縫合直腸裂口。縫合要帶上足夠的黏膜下組織，又要避免穿過直腸黏膜，以防感染而形成瘻管。如第一層張力不大，可在其外層再加強一層縫合（圖11.1.2.1.3-6）。
11.6 6.貫穿縫合及結紮肛門括約肌斷端
用1-0鉻制腸線或10號絲線貫穿兩側肛門括約肌斷端，作8字或迴旋縫合。將夾持肛門括約肌斷端的兩組織鉗對攏，結紮縫線後再撤除，以免括約肌被縫線拉裂。斷端對合時如張力過大，可再鬆解遊離周圍組織，如斷端較粗，可再加強1針縫線，務必使其對合良好（圖11.1.2.1.3-7）。
11.7 7.縫合肛提肌
以1-0鉻制腸線或7～10號絲線間斷或U形縫合肛提肌，如此形成堅實的盆底組織（圖11.1.2.1.3-8）。此一步驟甚爲重要，爲防止日後直腸膨出，保證手術的成功，必須注意縫合肛提肌以修復盆底。
11.8 8.縫合陰道黏膜及皮膚
用2-0號鉻制腸線間斷縫合陰道黏膜及皮下組織，細絲線間斷縫合會陰皮膚。至此形成一新的會陰體（圖11.1.2.1.3-9）。
11.9 9.肛診
檢查有無縫線穿過直腸，有無修補缺陷及肛門收縮作用是否已恢復，以便及時糾正。
11.10 10.安放留置導尿管。
12 術中注意要點
1.會陰Ⅲ度裂傷修補手術要力爭手術一次成功，如果失敗，由於瘢痕增多，日後修補更爲困難。手術成功的關鍵在於修復盆底組織，恢復肛門括約肌的功能，故找準肛門括約肌的斷端，並將其對合良好、穩妥縫合及肛提肌的縫合以修復盆底組織，是至關重要的步驟。
2.手術涉及直腸、肛門，容易污染，除術前按要求充分準備及注意術後處理外，術中應嚴格無菌技術，查肛手套應及時更換，避免縫線穿過直腸，防止糞便污染而發生感染，致使手術失敗，甚至形成瘻管。