概述
靜脈血栓形成多發生於下肢深靜脈，臨牀比較常見，治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。
病因病理病機
一、病因
19世紀中期（1946～1956），Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。近年來，通過大量臨牀與實驗觀察，不僅使各因素有了具體內容，而且可用檢測方法予以證實。但在上述三種因素中，任何一個單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態，纔可能引起血栓形成。
二、病理
靜脈血栓形成的病理變化，主要是由於血液高凝狀態和血流滯緩而發生血栓，血栓與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。激發炎症反應後，血栓與血管壁粘連也可較緊密。按照血栓的組成，靜脈血栓有三種類型：①紅血栓 最爲常見，組成比較均勻，血小板和白細胞散在性分佈在紅細胞和纖維素的膠狀塊內；②白血栓 基本由纖維素、白細胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細胞；③混合血栓 由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部、紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。靜脈血栓形成引起靜脈迴流障礙，其程度取決於受累血管的大小和部位，以及血栓的範圍和性質。阻塞遠端靜脈壓升高，毛細血管瘀血，內皮細胞缺氧，使毛細血管滲透性增加，阻塞遠端肢體出現腫脹。深靜脈壓升高及靜脈迴流障礙，使交通支靜脈擴張開放，阻塞遠端血流經交通支而入淺靜脈，出現淺靜脈擴張。血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可繼續伸延到下腔靜脈，甚至對側。當血栓完全阻塞靜脈主幹後，血栓還可逆行向遠端伸延。血栓可脫落，隨血流經右心，栓塞於肺動脈，而併發肺栓塞。另一方面血栓可以機化、再管化和再內膜化，使靜脈管腔能恢復一定程度的通暢。因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。
臨牀表現
下肢深靜脈血栓形成，可發生在下肢深靜脈的任何部位。臨牀常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位於末稍，稱爲周圍型；後者位於中心，稱爲中央型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體者，稱爲混合型，臨牀最爲常見（圖2-120）。
（1）周圍型 （2）中央型 （3）混合型
圖2-120 下肢深靜脈血栓形成的類型
小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），爲手術後深靜脈血栓形成的好發部位。因病變範圍較小，所激發的炎症反應程度較輕，臨牀症狀並不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。若在膝關節伸直位，將足急劇背屈，使腓腸肌與比目魚肌伸長，可以激發血栓所引起炎症性疼痛，而出現腓腸肌部疼痛，稱爲Homans徵陽性。因不影響血液迴流，淺靜脈壓一般並不升高。血栓若繼續向近側繁衍，臨牀表現則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，膕窩部沿膕靜脈壓痛。
髂股靜脈血栓形成（中央型），左側多見，可能與右髂總動脈跨越左髂總靜脈，對左髂總靜脈有一定壓迫有關。起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發燒，但一般不超過38.5℃。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴重時發生紫紺、休克、甚至猝死。
無論髂股靜脈血栓形成逆行擴散，或小腿肌肉靜脈叢血栓形成順行擴展，只要累及整個下肢深靜脈系統，均稱爲混合型。臨牀表現爲兩者表現相加。但後者發病隱匿，症狀開始時輕微，直到髂股靜脈受累，纔出現曲型表現。凡發病急驟，無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統，幾乎全部處於阻塞狀態，同時引起動脈強烈痙攣者，特稱爲股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發亮、呈紫紺色，有的可發生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛後動脈搏動消失。全身反應明顯，體溫常達39℃以上，可出現休克及肢體靜脈性壞疽。
診斷
小腿肌肉靜脈叢血栓形成，症狀隱晦，且不典型，常難以確診。髂股靜脈血栓形成、混合型及股青腫，具有較爲典型的臨牀表現，一般診斷多無困難。但是爲了確定診斷，明確病變範圍，可選用下列輔助檢查：
（一）放射性同位素檢查 目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗兩種方法。前者處於實驗研究階段，尚未在臨牀應用；後者是應用125碘標記人體纖維蛋白元，能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性濃稀現象，在下肢體進行掃描，即能判斷有無血栓形成。該法操作簡便，無創傷，正確率高，可以發現較小靜脈隱匿型血栓。
（二）超聲波檢查 利用多普勒效應，將探頭置於較大靜脈的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無血流音，可說明靜脈栓塞。應用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內情況，可瞭解栓塞的大小及其所在部位。
（三）電阻抗體積描記檢查 採用各種容積描記儀，測定氣囊帶阻斷股靜脈迴流後小腿容積增加程度，以及去除阻斷後小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。
（四）靜脈測壓 站立位足背靜脈正常壓力一般爲130cmH2O，踝關節伸屈活動時，一般下降爲60cmH2O，停止活動後，壓力回升，回升時間超過20秒鐘。主幹靜脈有血栓形成時，站立位無論靜息或活動時壓力，均明顯升高。回升時間增快，一般爲10秒鐘左右。
（五）靜脈造影 爲最準確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態及側支循環情況。後期行逆行造影，還可瞭解靜脈瓣膜功能情況。