概述
胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。佔胃惡性腫瘤的95％。胃癌在我國發病率很 高，死亡率佔惡性腫瘤的第一位，全國胃癌平均死亡率高達20/10萬，男性高於女性，男：女約3∶1。發病年齡高峯爲50歲～60歲。世界胃癌的年發病率爲17．6/10萬，日本、丹麥等國發病率高，而美國及澳洲則較低，在我國以山東、浙江、上海、福建等沿海地區爲高發區。
診斷
(一)症狀 早期表現爲上腹不適，約爲80％患者有此表現，將近50％胃癌患者有明顯 食慾減退或食慾不振。晚期可出現乏力，腰背疼及梗阻後出現噁心、嘔吐、進食困難。腫瘤表面潰瘍時出現嘔血、黑便。
(二)體徵 早期無特殊體徵，晚期可見上腹腫塊，直腸指診可及腫塊，左鎖骨上淋巴結 腫大，同時貧血、消瘦、腹水等惡液質表現。
(三)實驗室檢查 早期可疑胃癌，遊離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細 胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數低，白/球倒置等。水電解質紊亂，酸鹼平衡失調等化驗異常。
(四)X線表現氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準確率近80％。
(五)纖維內窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。
(六)脫落細胞學檢查 有的學者主張臨牀和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。
(七)B超 可瞭解周圍實質性臟器有無轉移。
(八)CT檢查 瞭解胃腫瘤侵犯情況，與周圍臟器關係，有無切除可能。
(九)免疫學CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。
治療措施
胃癌的治療與其他惡性腫瘤的治療相同，均應將手術治療作爲首選的方法，同時根據情況合理的配合化療、放療、中醫中藥和免疫治療等綜合治療。
根據TNM分期，當前採用綜合治療方案，大致如下。
I期胃癌屬於早期胃癌，主要以手術切除爲主。對個別Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下層，淋巴結出現轉移者，應配合一定化療。
Ⅱ期胃癌屬於中期胃癌，主要以手術切除爲主。有的輔助化療或免疫療法。
Ⅲ期胃癌多侵及周圍組織並出現較廣泛淋巴結轉移，雖以手術切除爲主，但應配合化療、放療、免疫治療和中醫中藥治療。
Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采用非手術療法，有適於手術者儘量切除原發與轉移病竈，配合化療、放療、免疫、中醫中藥綜合療法。
(一)手術治療 手術治療分爲根治性手術、姑息性手術和短路手術。
1．根治性手術切除：此概念是相對的，指從主觀判斷認爲腫瘤已被切盡，可以達到治療的效果，實際上只有一部分能達到治癒。
2．姑息性切除：指主觀上判斷腫瘤已不可能完全切除，但主要的瘤塊可切除，切除腫瘤可解除症狀，延長壽命，爲進一步綜合治療創造條件。
3．短路手術：主要用於已不可能手術切除的伴有幽門梗阻的病例，作胃空腸吻合術可緩解梗阻。
(二)放射治療
1．術前放療：指對某些進展期胃癌，臨牀上可摸到腫塊，爲提高切除率而進行的術前局部照射。每次200cGY，5次/周，共4周，總量爲4000cGY。停止放療後lo一14d行手術。可增加局部切除率，但不能影響淋巴結轉移的程度，術前費時6周。因此對5年生存的影響難以估價。
2．術中放療：指腫瘤切除後建立胃腸吻合前，針對以腹腔動脈爲中心的術野進行一次大劑量照射，以3000～3500cGY爲宜。對進展期胃癌可提高5年生存率約10％。術中確保將腸道隔離在照射野外，防止放射性併發症的發生。
3．術後放療：多數學者認爲無效。
(三)化療 早期胃癌可不用化療外，其他進展期胃癌均應適當化療。
1．周身化療：臨牀上決定化療方案。首先考慮腫瘤病理類型、部位、病期等因素。胃癌多爲腺癌，常選用5-FM、MMC、ADM、MeCCNu等藥物。術後第一年應作三個療程，每療程約2個月，休息2個月後作第二療程。第二三年每年作二個療程，第四五年每年作一個療程，五年後可不必化療。
常用化療方案：
(1)FAM：5－Fu 500mg iv d1d8d15
ADM 30-50mg iv d1
MMC 4-10mg iv d1
21天爲一週期。
2.腹腔化療：可術後腹腔置管或腹腔埋置化療泵及插管化療。增加局部濃度。
（四）免疫療法 免疫治療與化療並用，可延長患者生命。常用干擾素、IL-2、BCG等藥物。
（五）中醫中藥治療 以扶正爲主。可對抗放療副作用，提高白細胞、血小板，調整胃腸功能，提高機體抵抗力。
病因學
目前認爲下列因素與胃癌的發生有關：
（一）環境因素 不同國家與地區發病率的明顯差別說明與環境因素有關，其中最主要的是飲食因素。
食鹽可能是外源性胃癌誘發因素之一，居民攝入食鹽多的國家胃癌發病率也高。亞硝胺類化合物已成功地在動物體內誘發胃癌。熏製的魚肉含有較多的3，4-苯並芘（benzopyrene）；發黴的食物含有較多的真菌毒素；大米加工後外面覆有滑石粉，其化學性質與結構都與石棉纖維相似，上述物質均被認爲有致癌作用。
（二）遺傳因素 某些家庭中胃癌發病率較高。一些資料表明胃癌發生於A血型的人較O血型者爲多。
（三）免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發病率較高，可能機體免疫功能障礙，對癌症的免疫監督作用下降，在胃癌發生中有一定意義。
（四）癌前期變化 所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變如不予以處理，有可能發展爲胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態（precancerous conditions）與癌前期病變（precancerous lesions）。
1.胃的癌前期狀態
（1）慢性萎縮性胃炎：慢性萎縮性胃炎與胃癌的發生率呈顯著的正相關。
（2）惡性貧血：惡性貧血患者中10%發生胃癌，胃癌的發生率爲正常人羣的5～10倍。
（3）胃息肉：腺瘤型或絨毛型息肉雖然佔胃息肉中的比例不高，癌變率卻爲15%～40%。直徑大於2cm者癌變率更高。增生性息肉多見，而癌變率僅1%。
（4）殘胃：胃良性病變手術後殘胃發生的癌瘤稱殘胃癌。胃手術後尤其在術後10年開始，發生率顯著上升。
（5）良性胃潰瘍：胃潰瘍本身並不是一個癌前期狀態。而潰瘍邊緣的粘膜則容易發生腸上皮化生與惡變。
（6）巨大胃粘膜皺襞症（Menetrier病）：血清蛋白經巨大胃粘膜皺襞漏失，臨牀上有低蛋白血癥與浮腫，約10%可癌變。
2.胃的癌前期病變
（1）異形增生與間變：前者亦稱不典型增生，是由慢性炎症引起的可逆的病理細胞增生，少數情況不可發生癌變。胃間變（anaplasia）則癌變機會多。
（2）腸化生：有小腸型與大腸型兩種，小腸型（完全型）具有小腸粘膜的特徵，分化較好。大腸型（不完全型）與大腸粘膜相似，又可分爲2個亞型：Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，此型與胃癌發生關係密切。
病理改變
（一）胃癌的發生部位 胃癌可發生於胃的任何部位，半數以上發生於胃竇部、胃小彎及前後壁，其次在賁門部，胃體區相對較少。
（二）巨體形態分型
1.早期胃癌 不論範圍大小，早期病變僅限於粘膜及粘膜下層。可分隆起型（息肉型）、淺表型（胃炎型）和凹陷型（潰瘍型）三型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表淺型），Ⅱb（平坦表淺型）及Ⅱc（凹陷表淺型）三個亞型。以上各型可有不同的組合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等（圖1）。早期胃癌中直徑在5～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。
圖1 早期胃癌分型的示意圖
2.中晚期胃癌 也稱進展型胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉移。有以下幾種類型（圖2）：
圖2 中晚期胃癌分型示意圖
（1）蕈傘型（或息肉樣型）：約佔晚期胃癌的1/4，癌腫侷限，主要向腔內生長，呈結節狀、息肉狀，表面粗糙如菜花，中央有糜爛、潰瘍，亦稱結節蕈傘型（彩色圖3）。癌腫呈盤狀，邊緣高起，中央有潰瘍者稱盤狀蕈傘型。
圖3 中晚期胃癌（隆起型）
胃竇小彎後壁有一腫物突出胃腔，略呈分葉狀，表面不平呈顆粒狀，並見有糜爛。腫物基部稍狹小，呈亞蒂型，周圍粘膜未見明顯浸潤
（2）潰瘍型：約佔晚期胃癌的1/4。又分爲侷限潰瘍型和浸潤潰瘍型，前者的特徵爲癌腫侷限，呈盤狀，中央壞死。常有較大而深的潰瘍；潰瘍底一般不平，邊緣隆起呈堤狀或火山口狀，癌腫向深層浸潤，常伴出血、穿孔。浸潤潰瘍型的特徵爲癌腫呈浸潤性生長，常形成明顯向周圍及深部浸潤的腫塊，中央壞死形成潰瘍，常較早侵及漿膜或發生淋巴結轉移。
（3）浸潤型：此型也分爲兩種，一種爲侷限浸潤型，癌組織浸潤胃壁各層，多限於胃竇部，浸潤的胃壁增厚變硬，皺壁消失，多無明顯潰瘍和結節。浸潤侷限於胃的一部分者，稱“侷限浸潤型”。另一種是瀰漫浸潤型，又稱皮革胃，癌組織在粘膜下擴展，侵及各層，範圍廣，使胃腔變小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水腫而無潰瘍。
（4）混合型：同時並存上述類型的兩種或兩種以上病變者。
（5）多發癌：癌組織呈多竈性，互不相連。如在萎縮性胃炎基礎上發生的胃癌即可能屬於此型，且多在胃體上部。
（三）組織分型 根據組織結構可分爲4型。①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌與粘液腺癌，根據其分化程度分爲高分化、中分化與低分化3種；②未分化癌；③粘液癌（即印戒細胞癌）；④特殊類型癌：包括腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌等。
根據組織發生方面可分爲兩型。①腸型：癌起源於腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態多爲蕈傘型；②胃型：癌起源於胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態多爲潰瘍型和瀰漫浸潤型。
（四）轉移途徑
1.直接播散 浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內、食管或十二指腸發展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網膜及腹壁等浸潤。癌細胞脫落時也可種植於腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。
2.淋巴結轉移 佔胃癌轉移的70%，胃下部癌腫常轉移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結，而上部癌腫常轉移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結。由於腹腔淋巴結與胸導管直接交通，故可轉移至左鎖骨上淋巴結。
3.血行轉移 部分患者外周血中可發現癌細胞，可通過門靜脈轉移至肝臟，並可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。
流行病學
不同國家與地區胃癌的發病率與死亡率有明顯區別，高低之比可相差10倍。日本、智利、冰島、奧地利、芬蘭、匈牙利等國爲高發地區；北美、印度、印尼、馬來西亞、埃及等國發病率較低。我國胃癌發病率也高，尤其是甘肅河西走廊、膠東半島、江淅沿海一帶。同一國家不同地區的發病率可有明顯差別，高發區有低發點，低發區有高發點。流行病學調查，對研究胃癌的病因與發病機理有重要的意義。
臨牀表現
（一）症狀 早期胃癌70%以上可毫無症狀。根據發生機理可將晚期胃癌症狀分爲4個方面。
1.因癌腫增殖而發生的能量消耗與代謝障礙，導致抵抗力低下、營養不良、維生素缺乏等，表現爲乏力、食慾不振、噁心、消瘦、貧血、水腫、發熱、便祕、皮膚乾燥和毛髮脫落等。
2.胃癌潰爛而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常爲咬齧性，與進食無明確關係或進食後加重。有的象消化性潰瘍的疼痛，進食或抗酸劑可緩解，這種情況可維持較長時間，以後疼痛逐漸加重而持續。癌腫出血時表現爲糞便隱血試驗陽性、嘔血或黑糞，5%患者出現大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就醫者。
3.胃癌的機械性作用引起的症狀，如由於胃充盈不良而引起的飽脹感、沉重感，以及無味、厭食、疼痛、噁心、嘔吐等。胃癌位於賁門附近可侵犯食管，引起打呃、嚥下困難，位於幽門附近可引起幽門梗阻。
4.癌腫擴散轉移引起的症狀，如腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉移而引起相應症狀。
（二）體徵 早期胃癌可無任何體徵，中晚期癌的體徵中以上腹壓痛最爲常見。1/3患者可捫及上腹部腫塊，質堅而不規則，可有壓痛。能否發現腹塊，與癌腫的部位、大小及患者腹壁厚度有關。胃竇部癌可捫及腹塊者較多。
其他體徵多由胃癌晚期或轉移而產生，如腫大，質堅、表面不規則的肝臟，黃疸，腹水，左鎖骨上與左腋下淋巴結腫大。男性患者直腸指診時於前列腺上部可捫及堅硬腫塊，女性患者陰道檢查時可捫及腫大的卵巢。其他少見的體徵尚有皮膚、腹白線處結節，腹股溝淋巴結腫大，晚期可發熱，多呈惡病質。此外，胃癌的癌旁綜合徵包括血栓性靜脈炎，黑棘病和皮肌炎可有相應的體徵。
併發症
胃癌可發生出血、穿孔、梗阻、胃腸瘻管、胃周圍粘連及膿腫形成等併發症。
輔助檢查
（一）胃腸X線檢查 爲胃癌的主要檢查方法，包括不同充盈度的投照以顯示粘膜紋，如加壓投照力雙重對比等方法，尤其是鋇劑、空氣雙重對比方法，對於檢出胃壁微小病變很有價值。
1.早期胃癌的X線表現 在適當加壓或雙重對比下，隆起型常顯示小的充盈缺損，表面多不光整，基部稍寬，附近粘膜增粗、紊亂，可與良性息肉鑑別（圖4）。
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| A.胃充盈片 顯示胃幽門前區大彎側稍有凹陷，無充盈缺損可見 | B.胃加壓片 顯示胃部小的充盈缺損，胃竇部粘膜增粗。病理檢查發現爲早期胃癌 |
圖4 早期隆起型胃癌
淺表型（圖5）：粘膜平坦，表面可見顆粒狀增生或輕微盤狀隆起。部分患者可見小片鋇劑積聚，或於充盈相對呈微小的突出。病變部位一般蠕動仍存在，但胃壁較正常略僵。
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| A.胃充盈片 顯示胃小彎角切跡略不光整 | B.雙重造影片 顯示胃竇及胃小彎側粘膜增粗，相當於胃角切跡附近粘膜變平坦 |
圖5 早期平坦型胃癌
凹陷型（圖6）：可見淺龕影，底部大多毛糙不齊，胃壁可較正常略僵，但蠕動及收縮仍存在。加壓或雙重對比時，可見凹陷區有鋇劑積聚，影較淡，形態不規則，鄰近的粘膜紋常呈杵狀中斷。
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A.胃充盈片 顯示胃小彎側垂直部呈侷限性不光整 |
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B.胃加壓片 顯示侷限性小片鋇劑殘留，附近粘膜增粗，胃竇部粘膜亦增粗 |
C.胃切除標本 箭頭所指爲胃癌凹陷區 |
圖6 早期凹陷型胃癌
2.中晚期胃癌的X線表現 蕈傘型（圖7）：爲突出於胃腔內的充盈缺損，一般較大，輪廓不規則或呈分葉狀，基底廣闊，表面常因潰瘍而在充盈缺損中有不規則龕影。充盈缺損周圍的胃粘膜紋中斷或消失。胃壁稍僵硬。
圖7 胃竇蕈傘型胃癌
顯示胃竇部不規則充盈缺損，呈息肉樣
潰瘍型（圖8）：主要表現爲龕影（見圖8），潰瘍口不規則，有指壓跡徵與環堤徵，周圍皺襞呈結節狀增生，有時至環堤處突然中斷。混合型者常見以潰瘍爲主，伴有增生、浸潤性改變。
圖8 胃竇部潰瘍型胃癌
胃竇小彎側不規則陰影，周圍有息肉樣增生，形成指壓跡（↑）和裂隙
浸潤型（圖9）：侷限性者表現爲粘膜紋異常增粗或消失，侷限性胃壁僵硬，胃腔固定狹窄，在同一位置不同時期攝片，胃壁可出現雙重陰影，說明正常蠕動的胃壁和僵硬胃壁輪廓相重。廣泛浸潤型的粘膜皺襞平坦或消失，胃腔明顯縮小，整個胃壁僵硬，無蠕動波可見（圖10）。
圖9 胃竇浸潤型胃癌
顯示癌腫引起胃竇部狹窄
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A.胃腔顯著縮小，正常粘膜紋消失，呈顆粒樣陰影 |
B.胃不能充盈，易排空，胃輪廓尚光滑 |
圖10 浸潤型胃癌（呈皮革胃）
（二）內鏡檢查 可直接觀察胃內各部位，對胃癌，尤其對早期胃癌的診斷價值很大。
1.早期胃癌 隆起型（彩色圖11）主要表現爲局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結節狀，表面可有糜爛。表淺型表現爲邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略爲隆起或凹陷，表面顏色變淡或發紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較爲明顯的潰瘍，凹陷多超過粘膜層（彩色圖12）。上述各型可合併存在而形成混合型早期胃癌。
圖11 早期胃癌（隆起型）
胃體中部大彎側有一半球形息肉樣隆起，表面光滑，質硬，直徑約1.5釐米，基底寬，四周粘膜完整，無水腫，無浸潤
圖12 早期胃癌（淺表潰瘍型）
幽門前區偏後壁有一隆起，部分呈節結狀，色蒼白，其中央有一不規則淺潰瘍，病理證實爲腺癌
2.中晚期胃癌 常具有胃癌典型表現，內鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態不規則，呈菜花或菊花狀。
（三）胃液檢查 約半數胃癌患者胃酸缺乏。基礎胃酸中乳酸含量可超過正常（100μg/ml）。但胃液分析對胃癌的診斷意義不大。
（四）生物學與生物化學檢查 包括癌的免疫學反應、本內特殊化學成分的測定及酶反應等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及單克隆抗體的檢測等，但這些檢查假陽性與假陰性均較高，特異性不強。
鑑別診斷
胃癌須與胃潰瘍、胃內單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃內慢性炎症相鑑別。有時尚需與胃皺襞肥厚、巨大皺襞症、胃粘膜脫垂症、幽門肌肥厚和嚴重胃底靜脈曲張等相鑑別。鑑別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。
預防
由於胃癌的病因尚未明確，故無特殊預防方法。除應注意飲食衛生、避免或減少攝入可能的致癌物質，可多進食含維生素C豐富的蔬菜、水果等。對所謂癌前期病變，要進行密切隨訪，以早期發現變化，及時進行治療。
預後
胃癌的預後取決於癌腫的部位與範圍、組織類型、浸潤胃壁的深度、轉移情況、宿主反應、手術方式等。