2 英文參考
thoracoscopy[湘雅醫學專業詞典]
3 概述
胸腔鏡檢查術是指用胸腔鏡經肋間插入胸腔，直視下觀察胸腔內部情況，同時可行活檢及電烙治療的一種手術。20世紀60年代後期，胸腔鏡檢查在診斷原因不明的胸腔積液方面的重要作用已引起臨牀醫師重視，使得這一技術得到不斷的發展和完善。我國於20世紀80年代應用此項檢查技術，現已比較普及。胸腔鏡檢查具有下列優點：①觀察視野清晰，可在直視下觀察病變的形態、部位和大小；②可在直視下進行各種活檢操作，取材大，組織學檢查陽性率高；③操作較簡便；④安全，併發症少，患者易於接受。
7 準備
7.1 1.術前準備
術前應向患者及家屬說明檢查的目的、必要性和安全性，並簽署手術同意單，以取得患者的良好配合。
（1）輔助檢查：
①常規拍攝胸片，必要時拍CT和側臥位胸片；
②血氣分析；
③肺功能；
⑤心電圖。
（2）建立人工氣胸
7.2 2.器械
多種內鏡可用於胸膜腔檢查，一般可分爲硬質直管式胸腔鏡和可曲性軟式胸腔鏡。任何可消毒並能通過患者肋間隙的內鏡如支氣管鏡、腹腔鏡、縱隔鏡等都可用作胸膜腔檢查。通常採用的胸腔鏡是硬質胸腔鏡，有單穿刺硬式胸腔鏡和雙穿刺硬式胸腔鏡兩種，其優點是視野較廣，可取得較大的活組織標本，易於止血、清除液體，診斷準確率高。對於無胸腔鏡的單位，選擇纖維支氣管鏡進行胸膜腔檢查也是一種簡便、有效的方法。
8 方法
8.1 1.穿刺點的選擇
選擇腋中線第4或第5肋間進入可全面觀察胸腔。自發性氣胸時，選擇第3或第4肋間可全面觀察肺尖。轉移癌或胸膜間皮瘤多見於肋脊角和膈肌表面，在第5或第6肋間進入可直接觀察這些病變。胸膜粘連時，需最大胸腔空間允許手術操作並能觀察胸膜病變，可根據X線選擇穿刺進鏡點。胸膜活檢時一般通過單個開口即可全面觀察胸膜，同時經胸腔鏡的活檢孔行胸膜活檢。必要時可做2個開口，一個用於胸腔鏡觀察，一個用於活檢或手術操作。
8.2 2.檢查步驟
患者取健側臥位，選定穿刺點，2%利多卡因局麻，切開皮膚，套管針沿肋骨上緣垂直進入胸膜腔，拔出針芯，插入胸腔鏡。吸引管吸出胸液，全面觀察胸膜腔。如有蜘蛛網樣的粘連影響觀察，可予機械分離。仔細觀察病竈的形態和分佈，判定病竈的部位、分佈、大小、質地、顏色、表面情況、有無血管擴張或搏動，以及病竈有無融合、基底部的大小、活動度和與周圍組織的關係，並在直視下根據病變進行胸膜活檢和（或）肺活檢及某些治療。術畢拔出胸腔鏡和套管，放置胸腔引流管並縫合皮膚。
8.3 3.輔助操作
肉眼觀察雖有一定的特徵，但最後確診還有賴於取得組織學根據。可按肉眼所觀察到的病變情況採取標本和進行治療。
（1）胸膜活檢技術：胸膜活檢前，當肋骨和肋間隙在鏡下不能辨認時，可應用鈍頭探子識別。活檢應在肋骨面取材。當胸膜較厚時，活檢較簡單，損傷肋間動脈的危險性亦很小。如果胸膜較薄，活檢應頂着肋骨進行。一般對可疑病變取4～6塊活檢標本，必須獲取足量的組織，以便臨牀診斷和研究。當懷疑惡性腫瘤，而內鏡下又無特異性發現時，應適當增加活檢標本的數目。纖維素樣結節可掩蓋惡性病變，應用活檢鉗將纖維素樣物質去除，在病變底部或在病變周邊部接近正常胸膜處取活檢。
（2）肺活檢技術：術者一手操作內鏡，一手拿凝結活檢鉗，助手固定套管。活檢鉗應與肺表面垂直，然後接觸標本。夾住肺組織1～2s後，將其拉向5mm的套管。當活檢鉗被拉進套管的遠端時，短促釋放電流（約1s），切斷組織塊。取下標本後，活檢部位變白，稍回縮。禁止在肺裂上取活檢，因爲此處可能有大的縱隔和肺裂靜脈。應避開肺大泡和蜂窩肺氣腔，因爲術後有長期漏氣的危險。一般每次取5～8塊活檢標本，正常的肺區和疑有病變的肺區都應取材。在病變外圍、大體看上去正常的組織可也得到有用的診斷標本，而在疑有病變的部位只見到非特異性纖維化改變，這種情況亦不少見。
（3）滑石粉胸膜粘連術：首選的胸膜粘連方法是向胸腔內吹入滑石粉。全面清除胸腔積液，並將粘連解除後，通過胸腔鏡的工作孔向胸腔內吹入4～6g的無菌醫用滑石粉。直視下確保滑石粉均勻地分佈在所有的胸膜表面。須小心避免滑石粉磨損胸腔鏡的玻璃鏡頭。
8.4 4.術後處理
術後應密切觀察患者神志、生命體徵的變化以及有無皮下氣腫等併發症。
術後胸腔引流管的護理：術後須放置胸腔引流管，位置和放置時間根據指徵有所不同。在診斷性手術，當只做胸膜活檢時，胸腔引流管可能只需幾個小時。手術結束時，將一胸腔引流管置於胸腔鏡的切口中。如果肺已完全復張，且無漏氣，胸腔引流管可在術後24h內拔出；如果有漏氣，直到漏氣停止再拔出。
在進行胸膜粘連術時，須做第2個切口，將胸腔引流管置於儘可能低的一個肋間隙。插入胸腔引流管前，在管子上剪多個孔，以便引流整個胸腔。胸膜粘連術後，直到液體引流量少於150ml，沒有漏氣後才能拔出引流管，一般需3～6d。