4 別名
neurorrhaphy；neurosuture；神經縫術
6 概述
神經縫合術用於周圍神經損傷的治療。周圍神經傷，不論平時或戰時都很常見。根據第二次世界大戰的部分戰傷統計，四肢神經損傷佔外傷總數的10%。在火器傷骨折中，約60%合併神經損傷。Omer在越南戰場上報道上肢損傷病人22%伴有周圍神經損傷。平時周圍神經損傷約佔全部創傷的1.5%～4%。
正確掌握手術指徵和手術時機是施行手術治療和獲得良好效果的關鍵。神經損傷後修復的時機很重要，原則上愈早愈好，但時間不是絕對的因素，晚期修復也可取得一定療效。
手術相關解剖見下圖（圖3.22.2-1，3.22.2-2）。
8 麻醉和體位
上肢周圍神經手術，成人可採用臂叢阻滯麻醉，小兒可用基礎麻醉加臂叢阻滯麻醉，取仰臥患肢外展位。下肢神經手術，成人可採用硬膜外麻醉或腰麻，小兒可用基礎加硬膜外麻醉，取俯臥位或仰臥位或側臥位。
9 手術步驟
9.1 1.切口
以神經損傷處爲中心，按神經顯露切口切開皮膚。切口要有足夠的長度，以便顯露神經。
9.2 2.顯露神經
顯露神經時，應從損傷部位的兩端正常組織開始，逐步遊離至受損傷部位。在切口兩端正常部位遊離出神經後，用橡皮條將神經幹輕輕牽引提起，然後逐漸向受損部位遊離，注意保留正常的神經分支。從神經斷端近遠側正常部位遊離至斷裂部位，將兩斷端完全遊離注意勿損傷神經分支。
9.3 3.切除病變段神經
切除前先估量一下能否對端吻合。用無創刀片逐段切除近端假性神經瘤，至切面露出正常神經束。再逐段切除遠端瘢痕組織及施萬細胞瘤至正常神經組織。
9.4 4.縫合神經
通過遊離神經、屈曲關節、輕柔牽拉神經或神經移位等方法克服神經缺損。在無張力下對端縫合神經。其縫合方法大致可分爲神經外膜縫合、神經束膜縫合及神經外膜束膜縫合三種。前法只縫合神經外膜，如能準確吻合多可取得較好效果。束膜縫合法系在手術顯微鏡下分離出兩斷端的神經束，將相對應的神經束行束膜縫合，此法可增加神經束兩端對合的準確性，但術中如何準確鑑別兩斷端神經束的性質（區別運動與感覺纖維），目前尚無快速可靠的方法。因此，束膜縫合有錯對的可能，且廣泛的束間分離易損傷束間神經支，術後吻合處瘢痕亦較廣泛。
實驗結果表明，在良好的修復條件下，兩種吻合方法的效果無明顯差別。一般宜採用外膜縫合。因其簡便易行，不需特殊設備，根據長期臨牀實踐，其效果遠優於其他方法。對神經遠側段運動感覺纖維已自然分離者，或斷面中束型稀少、神經束較粗大、易識別相對應的神經束者可採用束膜縫合。對部分神經損傷，在分出正常與損傷的神經束後，宜用束膜縫合修復損傷的神經束。
（1）神經外膜縫合法：用7-0或8-0尼龍線，只縫合神經外膜，不縫神經質。先在神經斷端兩側各縫一針定點牽引線，再縫合前面，然後將一根定點線繞過神經後面，牽引定點線翻轉神經，縫合後面。縫合時應準確對位，不可扭轉。可根據神經表面血管位置和斷面神經束的形狀，達到準確對位。兩針縫線間的距離以能使斷端對合良好爲度。爲了觀察術後神經縫合處有無崩斷，可在斷端兩側相距1cm的神經膜上各縫一條細軟不鏽鋼絲，打結作標記，通過X線片觀察兩個金屬結的位置有無改變（圖3.22.2-3）。
（2）神經束膜縫合法：在手術顯微鏡下進行。先分別在神經兩斷端環形切除1～2cm神經外膜，根據斷端神經束的粗細和分佈情況，分離出若干組相對應的神經束，切除各神經束斷端的瘢痕組織直至正常組織。各神經束的斷面可不在同一平面上。用10-0尼龍線將各對應神經束做束膜縫合，只縫合神經束膜，不縫神經質。縫合針數以能使兩神經束端對齊爲度，一般每束縫2～3針即可（圖3.22.2-4）。
（3）神經外膜、束膜縫合法：在顯微鏡下，縱行切開近遠端神經外膜，顯露神經束。先縫合神經背面。用9-0或10-0無創尼龍線，通過一端的神經外膜及某一神經束膜縫至另一端相對應的神經束膜及神經外膜。神經中央部分，做間斷束膜縫合（圖3.22.2-5）。
（4）神經部分斷裂縫合術：在顯微鏡或放大眼鏡下進行。仔細辨認神經損傷部分和正常部分，在二者之間沿神經縱軸縱行切開神經外膜，分離出正常部分的神經束加以保護，切除斷裂神經兩端的病變段，用神經束膜縫合法準確縫合（圖3.22.2-6）。
細小神經，用一般縫合方法不易掌握，可採用神經反向縫合法，打結後結在神經外膜外（圖3.22.2-7）。
