6 概述
1973年Cooper發現,刺激小腦對大腦、延髓及脊髓神經活動產生顯著的抑制作用。並可抑制實驗性慢性癲癇和大腦皮質誘發活動。臨牀生理學也證實刺激小腦可抑制脊髓的H,V1、V2反射(H反射是脊髓的單突觸反射,V1、V2反射是脊髓的多突觸反射),同時抑制丘腦和皮質誘發反應。於是首創用慢性小腦電刺激治療癲癇獲得成功。多數學者認爲其作用機制是小腦受到刺激,經過腦幹網狀結構活化和丘腦抑制而發揮作用。Cooper本人則認爲小腦刺激是一種傳入神經阻滯作用。
目前,用於小腦刺激的裝置有兩大類:一是射頻耦合刺激器。由一植入部分(電極、導線及接收器)和一體外裝置(發射器和天線)組成。如國外的Medtronic1743型小腦刺激器及國內研製的國產J-63型小腦刺激器(圖4.9.7-1)等。二是可完全植入體內的小腦刺激器,如Neurolith 601型,爲一全植入鋰能電池脈衝發射器。
Davis綜合文獻87例,控制癲癇的有效率爲70%。Cooper(1978年)報道32例,平均隨訪32.4個月,56%的病例癲癇發作減少50%以上。國內有研究應用12例,經7~29個月觀察,2例不用藥,癲癇發作顯著減少(1年偶發3次)。6例仍用藥,癲癇發作顯著減少或不發作;2例癲癇發作減少>50%(用藥),2例無效(1例導線折斷,另1例刺激不定時,丟掉刺激器,歸爲無效)。但也有人報道無效,如Van Buren及Wright分別報道5例和12例經雙盲試驗認爲無效,但多數人認爲確實有效。如Rossi認爲:①有動物實驗支持;②客觀上降低了癲癇發作頻率和嚴重度;③治療方法已標準化;④手術危險小,併發症少,值得采用。
9 術前準備
1.術前應詳細估價癲癇發作的頻率和嚴重程度,並教會病人的家屬觀察與記錄發作情況,以資術後作療效對比。
2.進行神經心理學試驗,如WAIS(Wechsler adult intelligence scale)和WMS(Wechsler memory scale)試驗。還應進行神經生理學檢查,如H、V1、V2反射,體感誘發電位(SSEP),視覺誘發電位(VEP),以便術後觀察療效。
3.教會病人應用刺激器。
11 手術步驟
枕下入路,正中直切口,顯露枕骨鱗部,於枕外粗隆兩旁之下各鑽骨孔1個,稍擴大骨窗,於橫竇之下切開硬腦膜。在直視下電凝和切斷小腦上與小腦幕間之橋靜脈。將兩個電極分別放入兩側近中線的小腦上(圖4.9.7-2,4.9.7-3),電極導線固定在硬腦膜上(圖4.9.7-4)。
嚴密縫合硬腦膜,必要時加用肌塊覆蓋,以防漏腦脊液。電極導線通過皮下隧道引入右側鎖骨下胸壁的皮下組織內,將接收器埋藏在皮下組織內,將導線與接收器相連接。並用硅膠管密封,徹底止血,不放引流,縫合切口。術畢應進行腦電圖檢查,以證實刺激電流通暢,刺激系統完好,否則需要重新調整。