7 概述
顱骨上皮樣囊腫通常亦稱顱骨膽脂瘤(cholesteatoma)或珍珠瘤(pearl tumor),起源於異位的上皮剩餘組織,是較少見的先天性病變。此病可發生於任何年齡,但以20~50歲爲最常見。可發生於顱骨任何部位,但以發生於額骨爲多,其次爲頂骨或枕骨。多發源於顱骨板障內,使骨內外板分離、變薄,甚至造成顱骨缺損。隨着腫瘤的長大,腫瘤可長入顱內,引起顱內壓增高,出現相應的症狀。本病一般說來生長緩慢,但文獻報道少數有惡變傾向,生長迅速,甚至破潰,或借淋巴轉移,多數主張應及早手術切除(圖4.7.3-1)。
9 術前準備
1.皮膚準備,手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部,手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。
2.手術當日晨禁食。
3.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服,以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
11 手術步驟
11.1 1.頭皮切口
根據病變範圍做相應的皮瓣切口,切達帽狀腱膜後,將皮瓣向一側翻開。
11.2 2.病變顯露
翻開皮瓣後即可看到隆起或已破損的顱骨外板,推開骨膜,鑽開隆起的外板,或用咬骨鉗從外板破損處擴大骨窗,即暴露出腫瘤。
11.3 3.切除腫瘤
沿腫瘤囊壁剝離,完整取出腫瘤。若囊壁與顱骨粘連甚緊,切開囊壁,以取瘤鉗取除腫瘤內容,並用刮匙刮除附着於顱骨上或硬腦膜表面的囊壁(圖4.7.3-2),以達到腫瘤的全部切除。其瘤牀應在周圍腦棉保護下,取10%甲醛,75%乙醇或0.3石碳酸塗抹,再以生理鹽水沖洗,以減少復發(圖4.7.3-3)。
若腫瘤較完整未見破損者,可在腫瘤周邊處鑽一骨孔,繞腫瘤周圍咬除一圈,沿硬腦膜分離腫瘤,連同顱骨一併切除腫瘤,以減少術後複發率。
若腫瘤未破出顱骨,內板破壞,外板尚完整,估計與硬腦膜及顱內無粘連,即可在腫瘤四周正常顱骨處鑽4個孔,線鋸鋸開,沿硬腦膜分離腫瘤,連同顱骨瓣一併切除腫瘤。
若囊壁與硬腦膜粘連緊密,不易剝離,可將粘連處硬腦膜連同腫瘤囊壁切除,不作強行剝離,以免出血或傷及腦組織。其硬腦膜缺損處應用顳肌筋膜、骨瓣、硬腦膜外層、大腿闊筋膜或硬腦膜代用品修復。
若腫瘤侵入硬腦膜下,且造成腦皮質的受壓,可沿腫瘤邊緣切開硬腦膜,邊分離,邊行硬腦膜切開,連同硬腦膜與腫瘤一併切除。其硬腦膜缺損處按上法修補。
若腫瘤與硬腦膜粘連緊密,且累及靜脈竇,難以徹底全部切除時,不可免強刮除,以免造成不必要的出血與損傷。此時,可用雙極或單極電凝燒灼,或用10%甲醛溶液,0.3%石碳酸與75%乙醇塗抹殘留囊壁,以減少復發。
11.4 4.缺損顱骨修補
腫瘤已徹底切除,術前又無感染徵象,顱骨缺損處可做一期修補術。但對術前已有感染或竇道形成者,不做修補,待手術切口癒合1年後,再行顱骨成形術。