3 疾病別名
家族性低磷血癥,抗維生素D 佝僂病(兒童)或骨軟化症(成人)。原發性低血磷性佝僂病,遺傳性或X 連鎖低血磷佝僂病,家族性磷利尿症,遲髮型低血磷性軟骨病,伴性的低磷血癥性佝僂病,家族性低磷血癥性維生素D 難治性佝僂病,腎性磷丟失症,原發性低磷酸鹽血癥性佝僂病,低磷酸鹽血癥性佝僂病,hypophosphatemic rickets
6 疾病概述
家族性抗維生素D 佝僂病或骨軟化症(familial vitamin D resistantrickets or osteomalacia) 又稱原發性低磷酸鹽血癥性佝僂病、低磷酸鹽血癥性佝僂病(hypophosphatemic rickets)是一種家族性遺傳性腎小管功能障礙性疾病。本病由於磷酸鹽再吸收障礙，腎小管磷重吸收率明顯降低，造成尿磷大量丟失，血磷降低，又有家族性低磷血癥之稱。女性發病多於男性，發病率約1∶25000。
患兒一般發病早，出生不久即有低血磷，多在1 週歲左右開始出現類似維生素D 缺乏佝僂病的骨病變，“O”形腿常爲引起注意的最早症狀，但病情輕者多被忽視，身高多正常，也有病兒因生長發育障礙致身材矮小。嚴重病例如兒童在6 歲左右可出現典型的活動性佝僂病、表現爲嚴重骨骼畸形、侏儒症、劇烈骨痛，有些病人可因骨骼疼痛及至不能行走。患者可發生骨折與生長發育停滯，並常於出現骨病前，早期出現牙齒病變，如牙折斷、磨損、脫落、釉質過少等。
成人常表現爲軟骨病，但X 線片上一般無繼發性甲旁亢性骨病與Looser－Milkman 徵，肌張力低下，尤其下肢，手足抽搐較少見，女性常僅有低血磷而無骨病，血磷很低，常爲0.32～0.78mmol/L(1～2.4mg/dl)，兒童病例更明顯，且尿磷增多。
7 疾病描述
家族性抗維生素D 佝僂病或骨軟化症(familial vitamin D resistantrickets or osteomalacia) 又稱原發性低磷酸鹽血癥性佝僂病、低磷酸鹽血癥性佝僂病(hypophosphatemic rickets)是一種家族性遺傳性腎小管功能障礙性疾病。本病由於磷酸鹽再吸收障礙，腎小管磷重吸收率明顯降低，造成尿磷大量丟失，血磷降低，又有家族性低磷血癥之稱。因其臨牀表現與維生素D 缺乏相似，對一般治療劑量的維生素D 無反應，故又稱抗維生素D 佝僂病(兒童)或骨軟化症(成人)。此外，少數爲散發病例，無家族史，以成人多見，故又稱之爲遲髮型低血磷性軟骨。本病還有遺傳性或X 連鎖低血磷佝僂病、家族性磷利尿症等名稱。
8 症狀體徵
本病較罕見，常有家族史。女性較多見，但臨牀症狀輕，男性病人則與之相反。本病在臨牀上多數病人可無症狀，但一般均有不同程度的臨牀表現。有症狀者幼兒期和成人患者各有不同。患兒一般發病早，出生不久即有低血磷，多在1 週歲左右開始出現類似維生素D 缺乏佝僂病的骨病變，“O”形腿常爲引起注意的最早症狀，但病情輕者多被忽視，身高多正常，也有病兒因生長發育障礙致身材矮小。嚴重病例如兒童在6 歲左右可出現典型的活動性佝僂病、表現爲嚴重骨骼畸形、侏儒症、劇烈骨痛，有些病人可因骨骼疼痛及至不能行走。患者可發生骨折與生長發育停滯，並常於出現骨病前，早期出現牙齒病變，如牙折斷、磨損、脫落、釉質過少等。成人常表現爲軟骨病，但X 線片上一般無繼發性甲旁亢性骨病與Looser－Milkman 徵，肌張力低下，尤其下肢，手足抽搐較少見，女性常僅有低血磷而無骨病，血磷很低，常爲0.32～0.78mmol/L(1～2.4mg/dl)，兒童病例更明顯，且尿磷增多。血清與尿中鈣與鎂正常或稍低，血鈣、磷乘積在30 以下，血清鹼性磷酸酶多正常或稍高(決定於骨病)，血甲狀旁腺激素(PTH)正常或稍高，血l，25(OH)2D3 水平多正常，但也有減低者。用維生素D 治療如充分補充磷酸鹽可以奏效，靜注鈣劑也可有一過性效果。
9 疾病病因
原發性低磷酸鹽血癥性佝僂病的病因主要與遺傳有關。本病是性連鎖顯性遺傳性疾病，遺傳缺陷異常因子主要是發生在X 染色體上，亦可以是常染色體隱性遺傳，患者常有家族史。部分呈散發性病人，病因不詳，可能爲此類患者全身各部位某些間質腫瘤。
10 病理生理
本病的發病機制尚未完全明確，既往曾被認爲是維生素D 代謝異常或與腸道鈣吸收障礙所致，但血1，25(OH)2D3 水平正常，且給服此藥亦不能糾正低血磷與過高的尿磷排出率，因此證據不足。目前都認爲是腎小管本身有功能缺陷，可能是缺乏一種磷結合蛋白，因此影響了腸道及腎小管上皮對磷的正常轉輸。 一般認爲遺傳者可能是遠端腎小管存在特殊的遺傳缺陷，對甲狀旁腺素起反應的磷轉運系統及合成1,25(OH)2 膽骨化醇的功能有障礙，腎小管對磷重吸收減少，尿磷增多，引起血磷下降。因腸道對鈣吸收減少，於是血(Ca)×(P)積降低而影響骨鈣化，並引起低鈣血癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進和骨鈣化功能不全而造成佝僂病或骨軟化症。繼發性疾病如巨細胞腫瘤(良性或惡性)、修復性肉芽腫、血管瘤、纖維瘤等引起者，是由於這些腫瘤所分泌體液因子可能會損傷近端腎小管對25(OH)D 的1α-羥化和磷酸鹽的轉運，腎磷酸鹽清除增高，而發生骨軟化及低磷酸鹽血癥。在上所述因素的影響下，最終引起生長發育障礙與明顯骨病。
11 診斷檢查
診斷：根據上述臨牀表現和實驗室檢查結果，診斷不難。
1.有典型的臨牀表現如明顯佝僂病或骨軟化症(以下肢爲明顯)。小兒患者發病早，出生不久即有低血磷，1 週歲左右即出現骨骼病變，尤以“O”型腿爲常見引起注意的早期症狀。
2.低血磷，腎磷清除率增加，尿磷增多。
3.腸吸收鈣及磷減少。
5.有陽性家族病史或低磷血癥史。
6.排除維生素D 缺乏、慢性腎功能不全、其他腎小管功能障礙疾病所致的骨病。具備上述各點，且能排出其他原因所致的腎性佝僂病者可考慮本病診斷。
實驗室檢查：
1.尿液檢查 尿磷增多，尿中鈣與鎂正常或稍低，尿cAMP 正常。
2.血生化檢查 血磷低，常爲0.32～0.78mmol/L(1～2.4mg/dl)。血鈣與鎂正常或稍低，血鈣、磷乘積在30 以下。血鹼性磷酸酶在活動期升高。血甲狀旁腺激素(PTH)正常或稍高，血1，25(OH)2D3 水平亦多正常，但也有減低者。
12 鑑別診斷
本病應與下述疾病作鑑別：
1.維生素D 缺乏性佝僂病 主要是因維生素D 缺乏所致，本病多有明確的維生素D 缺乏的原因。血鈣低或正常，血磷低，但尿磷不增多且對維生素D 治療量反應較好，可資鑑別。此外，尿磷不增加，血甲狀旁腺激素含量增加，尿cAMP升高，亦有助於鑑別。
2．維生素D 依賴性或假維生素D 缺乏性佝僂病 本病的抽搐及肌無力較重，血鈣低，血磷正常或增高，對生理劑量的1，25(OH)2D3 治療反應良好，且呈依賴性。
13 治療方案
1.維生素D 及其代謝物 補充維生素D 如服維生素D2，必須用很大的劑量，一般2 萬～10 萬U/d，或維生素D 5 萬～20 萬U/d(1.25～5.0mg/d)口服，或肌注維生素D2 及維生素D3，亦可用1α-(OH)D3 2～6μg/d，或1，25(OH)2D3 1～3μg/d。療程按具體情況而定。最近的資料證實，口服磷和1，25(OH)2D3 可使近90%的病例骨痛明顯減輕。治療期間應根據病人的血鈣、磷，尿鈣及骨X 線表現等情況以調節劑量，防止發生高鈣血癥。高尿鈣是高血鈣的先兆，避免尿鈣超過4μ/(kg?d)較爲安全。單純維生素D 治療，常不能完全治癒骨病，也不能糾正低血磷，故需配合磷酸鹽的治療。
2.高磷飲食或應用磷酸鹽合劑 高磷飲食：每天給無機磷1～3.6g，或磷酸鹽合劑(磷酸二氫鈉18g，磷酸氫二鈉145g，加水至1000ml)每次20ml，4～5 次/d 口服，可暫時升高血磷濃度，但一般不易達到正常水平。近來提出標準治療方法，即口服磷酸鹽2～5g/d，分5～6 次服，同時應用維生素D 療效較好。合用時維生素D 的劑量應減少，以避免中毒。如配合應用1，25(OH)2D3 或1-α-(OH)D30.5～1.0μg，2 次/d，效果更好。磷酸鹽合劑的副作用在開始1～2 周常有腹部不適、腹瀉，但逐步增加劑量常可耐受，有時可引起血鈣降低而導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，需加注意。如無副作用發生，這樣的治療應繼續至全部骨骺癒合爲止。
3.其他治療 給予維生素C(可降低尿pH)及鈣劑可加強腎對磷的再吸收。明顯骨畸形需在病情靜止時行矯正手術。應於12 歲後作手術，減少復發。手術前後2 周宜停服維生素D，以免術後臥牀，活動減少而釋出大量骨鈣，加重高鈣血癥與腎損害。