8 術前準備
1.環樞關節脫位一旦確診,即應絕對臥牀,顱骨牽引復位,擇期或早期手術治療。
2.頸1、2結核在牽引復位的同時,應全身抗結核治療,待咽後壁膿腫吸收後再手術。
3.症狀重者,術前、術中及術後均要行牽引。
9 麻醉和體位
可採用局麻或全麻,全麻插管應避免頸部過屈和過伸位。側臥和俯臥位均可,俯臥位時,頭部應用神經外科頭架支撐,便於調整頭部位置和麻醉管理。在牽引下使頭輕度伸展,屈曲容易發生頸椎再脫位。位置擺好後,還可拍側位X線片,進一步檢查體位是否合適(圖3.26.5.1-5)。
10 手術步驟
1.皮下及椎板表面注射鹽酸腎上腺素等滲鹽水溶液,可減少術中出血。後正中切開,從枕骨粗隆向頸4延伸切口,顯露棘突和椎板,骨衣下分離顯露環椎後弓和頸2椎板。自骨面輕柔地剝離軟組織,環椎後弓中線兩側的暴露範圍,成人不能超過1.5cm,兒童不能超過1cm,以免損傷椎動脈(圖3.26.5.1-6)。
2.將環椎後弓和頸2棘突基底和兩側椎體鑿成粗糙面。植骨固定可選用以下幾種方法:
(1)仔細分離環枕膜和環椎後弓下緣,用18#不鏽鋼絲雙摺成環,從下向上穿過環椎後弓,再將穿過環椎後弓下的鋼絲環向下反折,套住樞椎棘突基部(圖3.26.5.1-7)。從髂後上棘切取3cm×4cm植骨塊,下緣中部剪去一塊,使其能嵌在樞椎棘突上,兩側各剪一切跡,用於鋼絲固定,防止骨塊移動(圖3.26.5.1-8)。
(2)仔細剝離暴露環椎後弓,從骨面清除所有軟組織,仔細保護環樞膜的前纖維。用動脈瘤針在環椎後弓中線兩邊導入縫線,再過樞椎椎板,藉助此線導入20#不鏽鋼絲。從髂骨切取2.5cm×3.5cm骨片修成兩塊,植於環椎與樞椎之間,綁緊鋼絲,防止骨塊移動(圖3.26.5.1-9,3.26.5.1-10)。也可綁一整塊植骨,或環椎後弓下鋼絲穿過樞椎棘突綁鋼絲固定(圖3.26.5.1-11~3.26.5.1-13)。
(3)如果環枕間隙太小,套過鋼絲有困難者,可於環椎後結節兩側用布巾鉗鑽孔,把鋼絲穿過小骨孔,再將植骨塊鑽兩個小孔進行鋼絲綁緊固定(圖3.26.5.1-14,3.26.5.1-15)。
(4)Mixter和Osgood用筋膜或鋼絲環扎行環樞椎固定(圖3.26.5.1-16)。
11 術後處理
1.術後24~48h拔除引流管。術前和術中均採用牽引制動,術後繼續牽引至傷口癒合。
12 注意事項
1.枕頸部和上頸椎系高危險、高難度手術部位之一,故必須熟悉解剖,操作剝離應輕柔,耐心。
2.手術體位要固定牢靠,保持中定位或輕度伸展,避免屈曲位加重脊髓壓迫。
3.遊離寰椎後弓時必須在骨膜下進行。
4.貫穿鋼絲時,應將鋼絲頭端彎成一定弧度,以引導器協助穿過。
5.植骨牀和移植骨塊兩者都必須以松質骨面相對接觸,並緊密相嵌以確保骨性融合。
6.如術中發現寰椎向前方有移位,不可用器械貫穿的鋼絲強行復位,此時,可將頭部略後伸以求得較好復位,如不能復位即應原位植骨融合。
7.脊髓損傷是最嚴重的損傷,只要按操作程序和原則進行,則可以完全避免。