2 別名
改良的Gruca手術;modified gruca procedure
5 概述
外踝重建術用於先天性腓骨缺損的手術治療。先天性腓骨缺損又稱軸旁性腓骨半肢畸形。在先天性長骨缺損中最爲常見。其臨牀表現取決於其類型及相關畸形。一般存在肢體長度不等,可伴有馬蹄外翻、膝關節屈曲攣縮、股骨短縮、膝關節、踝關節不穩和後足僵硬、合併外側蹠骨、趾骨缺如等。雖然馬蹄外翻足畸形最爲常見,但也有表現爲馬蹄內翻或仰趾外翻足的報道。臨牀上的問題是肢體不等長和足踝部不穩定。
Achterman Kalmchi將此類畸形分爲兩大類型(圖3.19.6.2.2-0-1)。Ⅰ型爲腓骨發育不全,Ⅱ型爲腓骨完全缺如。Ⅰ型進一步分爲Ⅰ型A和Ⅰ型B。Ⅰ型A表現爲腓骨近端骨骺在脛骨近端的遠側,遠端骨骺在距骨頂的近側。Ⅰ型B爲腓骨長度缺損30%~50%,失去其遠端對踝關節的支持。Ⅱ型爲腓骨完全缺損,並脛骨彎曲和短縮,以及較嚴重的足、踝畸形(圖3.19.6.2.2-0-2)。
此類畸形的治療,依就診時的年齡、畸形程度、軟組織緊張情況以及單側或雙側畸形而不同。治療目的主要在於均衡肢體長度和矯正足部畸形。Ⅰ型如果足部畸形或脛骨向前凸或弓形彎曲很輕,常用的方法是患側墊高鞋跟,在適當時期做健肢脛骨上端骨骺抑制術或骨骺融合術,使骨骼發育成熟後兩下肢等長。Ⅱ型常併發足下垂外翻及脛骨向前彎曲畸形,不宜行保守治療,應根據足和小腿畸形程度和合並其他畸形的性質和嚴重程度選定手術。可通過軟組織手術或骨性手術以矯正足踝部畸形和穩定踝關節。如果患肢長度與健側相差13cm以上,不宜採用健肢骨骺抑制手術,因這樣必然犧牲健肢過多的長度,但可墊高鞋跟或裝配義肢。有人主張,如估計兩下肢長度相差8cm以上,可考慮進行早期截肢術。截肢前必須做截骨術矯正脛骨向前彎曲畸形,而後進行Syme截肢較爲合適。因爲它保存了遠側端的脛骨骨骺和足跟部的脂肪結締組織墊,有利於保留肢體長度和穿義肢末端承重。
9 手術步驟
9.1 1.切口
踝前方做S形切口長約8cm(圖3.19.6.2.2-1)。
9.2 2.顯露脛骨遠端和踝關節
切開淺層及深層筋膜,將脛前肌、長伸肌及脛前動、靜脈牽向內側,伸趾長肌牽向外側,顯露脛骨遠端及踝關節囊前方(圖3.19.6.2.2-2)。
9.3 3.脛骨遠端截骨
切開踝關節囊,在脛骨遠端關節面的中、外1/3交界處,通過骨骺向近、內側做一斜形截骨(圖3.19.6.2.2-3)。
9.4 4.上移內側骨塊、重建外踝
將所截斷的骨塊向近、內側移位1.5cm。充分遊離距骨,使之放入新的踝穴。在兩骨塊間植入1塊皮質骨,用2枚螺絲釘將3個骨塊固定(圖3.19.6.2.2-4)。當距骨和跟骨軸線移向中線,則外翻畸形得到矯正。