6 概述
胸腰段脊柱脊髓損傷特點對手術治療的要求（Special Character of Thoracolumbar Spine and Spinal Cord Injury and Requirement of Surgical Treatment）
1.胸腰段脊柱包括胸11、胸12及腰1，是胸腰連接處，損傷機會多，此處發生的截癱約佔外傷性截癱的一半。此部位活動範圍大，脊椎損傷後常引起脊柱不穩定，需要內固定以恢復穩定。常用後方內固定有RF，AF，其螺釘與連接杆間有角度，可協助使椎體骨折復位。前路固定有Z鋼板等，較Kaned裝置易於安裝，且均有鈦質者，不妨礙MRI檢查。
2.脊椎骨折脫位應予整復，整復之目的爲恢復脊柱正常生理曲度及使脊髓解除壓迫，脊椎骨折脫位的變形有3個方面，即脫位、脊柱後弓角加大與椎體壓縮，因此復位的標準包括：①脫位完全復位；②脊柱後弓角恢復正常，在胸腰段爲10°以內；③壓縮椎體前緣高度恢復應達80%。欲達此標準雖可應用內固定器復位，但最好使脊柱過伸達45°。過伸在30°時，雖脫位可完全復位，但脊柱後弓角常未恢復正常，椎體前緣張開達不到80%。故此手術復位時，手術檯面需過伸達45°（圖3.27.1.3.2-0-1）。
3.胸腰段的脊髓包括腰骶脊髓、圓錐與腰骶神經根。圓錐受壓而致大小便括約肌及排出功能障礙。神經根損傷比脊髓損傷恢復率較高，對圓錐及神經根受壓的不全截癱病人，減壓手術有較好的恢復機會。胸腰段脊柱脫位可嚴重損傷脫位上方脊髓，脊椎損傷可傷及根動脈，在無側支循環的情況下，可引起該動脈供養的脊髓壞死。此兩種傷的截癱平面均高於骨折脫位平面，其發生率可高達30%。還有的病人，胸腰段脊髓損傷可影響脊髓前動脈等脊髓血供，致下胸段脊髓長段缺血，發生脊髓萎縮。經MRI檢查和選擇性脊髓動脈造影可以診斷。臨牀神經學檢查截癱平面高出脊髓損傷平面數節以上，且下肢成爲軟癱，可作爲診斷依據。此幾種情況均表明脊髓損傷嚴重恢復之可能甚小，可作爲手術治療的參考。對此種病人，應以脊椎損傷情況作爲選擇手術的依據。
4.胸腰段脊椎損傷，最常見爲壓縮骨折、骨折脫位與爆裂骨折三種，均有椎體後緣或後上角壓迫脊髓，需要側前方減壓（圖3.27.1.3.2-0-2）。
5.關於植骨融合。胸腰段骨折脫位或骨折伴後方韌帶損傷，復位後雖可癒合，但後方韌帶斷裂成爲瘢痕癒合，如無椎體間骨橋形成，常可發生脊柱不穩定，因此在急性傷行切開復位內固定時，應行植骨融合。
7 適應症
側前方入路側前方減壓固定術適用於：
2.胸腰段壓縮骨折，椎體後上角突入椎管或合併椎間盤突出壓迫脊髓截癱。
3.上二者新鮮及陳舊傷均可，在新鮮傷全癱或不全癱，均適於減壓，但陳舊傷則以不全癱，特別是感覺恢復較好而運動恢復較差的病例爲適應，排尿功能障礙者亦適應。
側前方減壓與經椎弓根側前方減壓二者的選擇及優缺點：對新鮮骨折（爆裂或椎體後上角突入椎管）兩種方法均適用。經椎弓根側前方減壓手術出血較少，可同時行後方固定，對爆裂骨折塊可以壓回原位，不足是對側減壓不能在直視下，有時可能不夠。側前方入路可直視下減壓到對側，只能前固定且矯正後弓角有困難，出血亦較多，還不能探查及治療脊髓損傷。對陳舊性病例，如曾行過椎板切除者，應選擇經椎弓根入路，對脊柱不穩定者，可選擇側前方入路，減壓後同時做椎體間植骨融合。
11 手術步驟
1.切口 爲腰1減壓，應切除第12肋，如胸12減壓，則需切除第11肋。椎旁切口自10肋始，直向下至欲減壓椎斜向外沿肋骨走行（圖3.27.1.3.2-2）。
2.沿切口切開斜方肌與背闊肌筋膜，腰背筋膜，將髂肋肌及後下鋸肌自欲切除之肋下緣切斷，此處常有肋間血管自肋下緣穿出，應先予結紮或電灼。將豎脊肌自外緣向內牽開，在接近橫突尖處常可見脊神經後支的肌支入該肌，保護勿損傷，沿此神經追溯，可至椎間孔及肋間神經。牽開此肌顯露欲切除的肋骨。
3.切除肋骨 將擬切除肋的橫突上下橫突間韌帶切斷，推開附着小肌，咬除橫突直至椎體邊緣，沿肋骨面中線用電灼切開，自椎旁向外約10cm至腋後線，上順下逆推開骨膜，先剪斷外端，再分離肋椎關節取下肋骨。在椎旁偏外側切開肋牀，即可看到胸膜反折處，將反折緣向上推開保護（損傷則發生氣胸）（圖3.27.1.3.2-3）。
4.沿肋骨牀向下切開腹外內斜肌及腹橫肌起點，即顯出腹膜後脂肪，將其向前推開，即可顯露胸12，腰1椎體。附於椎體的膈肌腳可予切斷，沿橫突根向椎弓根剝離，其上下緣爲上下椎間孔邊緣，以小剝離子分開。胸12肋間神經留於下方，肋間動脈可予結紮切斷。以尖嘴咬骨鉗咬除椎體後邊緣，顯露脊髓側方，由椎弓根向上可多咬除1～1.5cm至椎間盤，向下則有神經根，勿損傷（圖3.27.1.3.2-4）。
5.前方減壓 用剝離子輕輕探查硬膜前方，觀察椎體及椎間盤壓迫的範圍，一般爲椎體上2/3及椎間盤後突。在椎體後緣骨皮質前用一小環鋸鑽取包括上骨板的骨質，深達2.5cm左右，取出骨塊，向下於椎體中部再鑽取骨質，如無適當環鋸，可用骨鑿或骨刀鑿除皮質前骨質，深度達硬膜對側，寬約1cm，長達壓迫範圍以下，用刮匙將皮質前松質骨刮除，只剩下皮質骨，如已很薄，可用血管鉗夾住折斷，直至對側，使硬膜前方完全減壓。椎間盤可以咬除或切除。露出其兩側骨板（圖3.27.1.3.2-5）。
6.椎體間植骨融合 在減壓骨槽前方，約相當於椎體中前部鑿出骨槽，自椎體中部向上超過椎間隙至上位椎體中。槽深要超過椎體橫徑1/2以上。測量骨槽大小，自同側髂前上棘處取同樣大骨塊包括外板，植於椎體骨槽中，椎體間隙前部如仍有空隙，可植入碎松質骨。如系陳舊骨折，椎體前已有骨橋與上位椎相連接，穩定性已很好，則不必植骨（圖3.27.1.3.2-6）。
7.椎體固定 可依據情況使用。不使用內固定者，如用較大的髂骨植骨塊，脊柱亦恢復穩定，但術後需臥牀3個月，待植骨融合。可供選擇的內固定物有Z鋼板。操作如下：
Z形鈦鋼板（Z-plate）分胸腰椎鋼板與胸椎鋼板，後者稍有弧度以適應胸椎生理後突。顯露骨折椎並減壓及植骨完成後，固定其上下各1個椎體，此鋼板上下各1個螺栓與1個螺絲，螺栓進入椎體的標誌爲：於上和下椎體後緣做一聯線A，於A線前8mm處做一連線B與A線平行。上位椎的螺栓進入點在椎體上緣下方8mm與B線相交處。此處應在椎弓根的中央線上。下位椎的螺栓進入點在下位椎體下緣上8mm與B線相交處，相當於椎弓根下緣水平（圖3.27.1.3.2-7A）。
胸椎椎體較腰椎者爲小，其螺栓進入點，B線與A線相距4～5mm，距上位椎體上緣和下位椎下緣也是4mm。螺栓進入椎體的方向是橫向略向前斜至椎體對側，斜角約爲10°，螺栓長度以剛透過椎體對側皮質1螺紋爲好（圖3.27.1.3.2-7B）。
鋼板的長度依據具體病例選擇，鋼板一端爲滑槽，可適應螺栓的位置，每1鋼板靠椎體後緣的滑槽與螺孔，系安置1枚螺栓，先將螺栓安好，套上鋼板，擰上螺帽，前面的滑槽與螺孔各擰入1枚螺絲（圖3.27.1.3.2-7C）。
此鋼板的優點是有一套器械安裝操作較易，椎體外露部分較Kaneda器械爲小，不具磁性可行MRI檢查。