6 概述
Fish股骨頸楔形截骨用於股骨頭骨骺滑脫的手術治療。慢性股骨頭骨骺滑脫(slipped capital femoral epiphysis,簡稱SCFE)是一種原因不明的發生於特定年長兒童的骨骺疾病。發病年齡介於10~16歲,78%者爲進入迅速生長期的肥胖兒童;男女比例爲2∶1;黑色人種的兒童約是白色人種兒童的2倍;左髖與右髖的比例約爲2∶1;雙髖受累者約爲25%~40%。一側股骨頭滑脫後的12個月至18個月內,往往另一側受累。我國近年來,隨着肥胖兒童的增加,其發病有上升的趨勢。
SCFE病因不明,但提示與多種因素有關,包括局部創傷、機械因素(特別是肥胖者)、炎症狀態、內分泌疾病(如甲狀腺功能減退和慢性腎病)和遺傳因素。Loder,Wittenberg和Desilva等發現罹患內分泌疾病的兒童,85%合併SCFE,其中45%爲甲狀腺功能減退,25%爲生長激素不足。
慢性股骨頭骨骺滑脫者症狀隱匿,多持續2周以上,通常包括腹股溝區及大腿內側或膝部疼痛,以及髖關節活動受限,特別是內旋活動受限更爲明顯,可有輕度或中度的患肢短縮及固定性外旋畸形。當一個10~12歲的兒童,主訴膝部鈍性疼痛,這種疼痛可能來源於髖關節,應該考慮到SCFE的可能。
慢性滑脫者X線片及CT檢查可見股骨頭骨骺向下後方移位,骺板間隙變窄,頸後內側有骨痂和塑形等特徵性改變(圖12.30.2.2.1-0-1)。慢性滑脫急性發作者,其症狀多持續1個月以上,輕微外傷可使疼痛突然加重。滑脫前X線片的主要發現爲骨骺板不規則增寬和界限不清晰。
正常股骨頭-股骨乾的角度,在正側位X線片上測量分別145°和170°或大於170°(圖12.30.2.2.1-0-2)。輕度滑脫(Ⅰ度)者股骨頸移位<股骨頭直徑的1/3,股骨頭-股骨幹角均減少不足30°;中度滑脫(Ⅱ度)者股骨頸移位介於股骨頭直徑的1/2和1/3之間,股骨頭-股骨幹角在正側位片上減少介於30°至60°之間;重度滑脫(Ⅲ度)者股骨頸移位超過股骨頭直徑的1/2,股骨頭-股骨幹角在正側位X線片上減少超過60°。
Lord等將SCFE分爲兩種類型,如果疼痛嚴重以致不能行走,甚至藉助柺杖也不能行走,不管症狀持續時間的長短都爲不穩定性滑脫;而穩定性滑脫者,則可獨立行走或藉助柺杖能夠行走。慢性滑脫急性發作被考慮爲不穩定性滑脫,慢性滑脫被考慮爲穩定性滑脫。
SCFE的理想治療應該是防止繼續滑脫和促進骺板早期癒合,並避免發生缺血性壞死、關節軟骨溶解和骨性關節炎等併發症。
非手術治療如牽引、石膏固定及支具固定等,因帶來的複發性滑脫、關節軟骨溶解、缺血性壞死、皮膚潰瘍等併發症以及社會和心理問題,影響療效,已不主張使用。
SCFE的傳統手術治療方法較多,包括經皮或切開原位金屬釘內固定術、切開復位和內固定術、骨骺固定術、截骨術、關節成形術、關節固定術和骨突切除術。諸多學者的大量長期隨診結果表明,經皮原位螺絲釘固定術的療效最佳,併發症的發生率最低。
截骨術一般分爲兩種基本類型,一種是閉合性楔形截骨,通常經鄰近骺板的股骨頸截骨以矯正畸形(圖12.30.2.2.1-0-3A、B);另一種是補償性截骨,經粗隆間區產生相反方向的畸形(圖12.30.2.2.1-0-3C)。股骨頸截骨的優點是畸形可獲得滿意的矯正,但缺血性壞死發生率爲20%~100%,軟骨溶解症發生率爲3%~37%,被認爲與此手術有關。因此截骨手術只適用於股骨頭骨骺慢性滑脫畸形癒合在很差的位置上。骨骺滑脫的畸形癒合與慢性滑脫的區別在於前者骺板已閉合而不會再繼續滑脫。
7 適應症
Fish股骨頸楔形截骨適合於慢性骨骺滑脫畸形癒合、骨骺嚴重滑脫伴骺板開放者。
9 手術步驟
1.經髖前外側手術入路顯露解剖闊筋膜張肌與臀中肌間隙,顯露髖關節前方關節囊及髖臼的近端部分,先縱行切開關節囊,再於縱行切口的兩端做橫行切開,以顯露股骨頸(圖12.30.2.2.1-1A)。
2.牽向兩側,仔細辨認股骨頭骨骺,通常在髖臼緣可以見到股骨頭骨骺,而股骨頸的突起部分則非常明顯。用克氏針定位骺板。根據骨骺滑脫的程度和骨骺的位置,確定將要截除楔骨塊的大小。只有切除足量骨骺,才能允許股骨頭、頸在毫無費力的情況下獲得解剖的復位。楔形截骨的基底位於前上方,可使骨骺恢復正常的位置。通常滑脫越嚴重,楔形骨塊的上方越需要寬些。把要切除的楔形骨塊的骨骺側的形狀設計成爲弧形,使其與相對應的股骨頸弧形的松質骨面相吻合。
3.確定楔形骨塊的大小後,用骨刀和骨槌將其鑿成碎骨片後取出(圖12.30.2.2.1-1B、C)。接近股骨頸後方時應格外小心,以避免損傷血管。可用刮匙或手持骨刀清除此區的碎骨片(圖12.30.2.2.1-1D)。充分清除碎骨片後,將肢體屈曲、外展和內旋,使骨骺復位。
4.復位後用3或4根金屬釘將股骨頭骨骺固定到股骨頸上(圖12.30.2.2.1-1E),穿入骨骺足夠的深度,以獲得堅強固定。再用正位和蛙式位X線片確定金屬釘的位置,最後擰緊滾花螺帽至股骨皮質,剪除金屬釘螺帽尾端的部分(圖12.30.2.2.1-1F)。