2 基本信息
ICS 11.020
CCS C 05
中華人民共和國衛生行業標準WS/T 815—2023《嚴重創傷院前與院內信息鏈接標準》（Standard of information link between pre-hospital and in-hospital for severetrauma）由中華人民共和國國家衛生健康委員會於2023年9月11日《關於發佈〈手術部位標識標準〉等3項推薦性衛生行業標準的通告》（國衛通〔2023〕11號）發佈，自2024年3月1日起實施。本標準爲推薦性標準。
3 發佈通知
關於發佈《手術部位標識標準》等3項推薦性衛生行業標準的通告
國衛通〔2023〕11號
現發佈《手術部位標識標準》等3項推薦性衛生行業標準，編號和名稱如下：
上述標準自2024年3月1日起施行。
特此通告。
國家衛生健康委
2023年9月11日
4 前言
本標準爲推薦性標準。
本標準由國家衛生健康標準委員會醫療服務標準專業委員會負責技術審查和技術諮詢，由國家衛生健康委醫療管理服務指導中心負責協調性和格式審查，由國家衛生健康委員會醫政司負責業務管理、法規司負責統籌管理。
本標準主要起草單位：北京大學人民醫院、北京急救中心、重慶市急救醫療中心（重慶市第四人民醫院）、蘇州大學附屬第一醫院（蘇州市第一人民醫院）、濟寧市第一人民醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。
本標準主要起草人：姜保國、王天兵、張進軍、都定元、陳博、徐峯、孫樹印、白祥軍、王豔華、張亞軍。
5 引言
隨着我國城市化、工業化和道路交通的發展，嚴重創傷患者數量日漸增多。這類患者的病情危急、複雜，如果未能得到及時、有效的救治，往往會導致很高的致死率和致殘率。目前，我國多數院前急救機構與接診醫院之間尚未建立及時、有效和規範的信息溝通機制，影響了嚴重創傷患者的救治效果。爲此，依據國家、行業相關政策、規範要求，結合國內外本領域最新進展和經驗，研究制訂本標準，以規範嚴重創傷患者病情的院前與院內信息鏈接，形成有效的信息聯動和預警機制，使接診醫院的醫務人員能在患者到達醫院前掌握其病情信息，提前做好救治準備，爲嚴重創傷患者救治贏得時間，提高救治的成功率。
6 標準正文
6.1 1 範圍
本標準規定了院前急救機構將嚴重創傷患者從院前轉至接診醫院時有關信息錄入和信息鏈接的方式、內容和數據庫要求。
本標準適用於全國各級各類院前急救機構的醫務人員與接診醫院的醫務人員之間進行嚴重創傷患者病情信息的交接。
6.2 2 規範性引用文件
下列文件中的內容通過文中的規範性引用而構成本標準必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用於本標準；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用於本標準。
DA/T 11 文件用紙耐久性測試法
DA/T 16 檔案字跡材料耐久性測試法
6.3 3 術語和定義
下列術語和定義適用於本標準。
3.1
嚴重創傷院前與院內信息鏈接 information link between pre-hospital and in-hospitalforsevere trauma
院前急救機構的醫務人員與接診醫院的醫務人員之間進行嚴重創傷患者病情信息的交接。
3.2
信息鏈接系統 information link system
安裝在院前急救車、院內急救信息平臺、創傷復甦單元或急診室、搶救室等場地硬件（包括電腦、手機等）上的軟件系統，能夠實現院前急救信息的錄入以及院前急救機構和接診醫院之間的實時信息傳遞。
6.4 4 信息錄入和信息鏈接的方式
6.4.1 4.1 概述
急救信息的錄入應及時、客觀、準確、規範和完整。宜建立和使用電子化信息錄入和無線網絡鏈接的方式（如信息鏈接系統），如無相應條件，可使用紙質信息錄入和電話交接的方式。
6.4.2 4.2 電子化信息錄入和無線網絡鏈接
電子化信息錄入，一人一碼登錄。宜與居民健康卡數據對接，便於患者基本信息的快速載入。如條件允許，宜使用具有無線網絡數據傳輸功能的監測設備並與信息鏈接系統對接。錄入數據的增刪或修改應在系統中留痕。電子化錄入終端應具有自動評分功能，即根據設定的計分規則自動計算總分。此外，還應具有自動生成彙總表功能，即根據錄入信息自動生成創傷患者彙總表。錄入的電子化信息（文字、圖片、音頻、視頻等）通過無線網絡進行數據傳輸。
6.4.3 4.3 紙質信息錄入和電話交接
紙質信息錄入時對用紙和字跡材料的要求按照WS/T 621、DA/T 11、DA/T 16的規定執行。院前急救人員宜通過電話等方式將錄入信息提前告知接收醫院，並在患者送達醫院時提供完整填寫後的紙質交接表。如未能將錄入信息提前告知接收醫院，院前急救人員應在患者送達醫院時，向接收醫院提供完整填寫後的紙質交接表。見附錄A。
6.5 5 信息錄入和信息鏈接的內容
6.5.1 5.1 概述
對於單個嚴重創傷患者，院前急救人員與接收醫院接診人員之間的信息鏈接內容見附錄A。當嚴重創傷患者的數量超過2人時，在填寫附錄A後，電子化錄入終端應自動生成創傷患者彙總表，見附錄B；如採用紙質交接表，在填寫附錄A後，院前急救人員需匯總和填寫紙質的創傷患者彙總表，見附錄B。
6.5.2 5.2 傷員數量
嚴重創傷患者的數量超過2人時，院前急救人員應先向120指揮中心報告，由指揮中心統籌安排並告知院前急救人員將患者轉送至有能力救治的醫院。同時，院前急救人員應記錄送往接收醫院的嚴重創傷患者數量。原則上，每輛救護車上嚴重創傷患者的數量不超過1人。
6.5.3 5.3 轉診情況
院前急救人員通過記錄是否轉診、轉出醫院、轉診理由，幫助接收醫院接診人員瞭解患者轉診情況。
6.5.4 5.4 基本信息
基本信息包括姓名、性別、出生日期和年齡、民族、婚否、職業、聯繫人和聯繫電話、個人ID（身份證號、護照號、軍官證號等）、血型。年齡按有效身份證上出生年月日計算。緊急搶救時，可記錄患者或家屬提供的年齡或出生年月日。新生兒應精確到天；嬰兒、幼兒及學齡前兒童應精確到月。對於無法提供任何個人ID信息的患者，則暫時賦予其特殊編碼，例如信息錄入時的年月日時分+四位數字。血型包括：A型、B型、AB型、O型、Rh+、Rh-、不詳。
6.5.5 5.5 受傷情況
6.5.5.1 5.5.1 受傷時間
受傷時間的記錄宜採用阿拉伯數字，格式爲年月日時分，時間採用24h制。
6.5.5.2 5.5.2 受傷地點
選項包括：家中、公共居住場所、學校與公共場所、體育和運動場所、公路/街道、貿易和服務場所、工業和建築場所、農場/農田、其他。
6.5.5.3 5.5.3 受傷原因
選項包括：交通傷、墜落傷、跌倒傷、銳性傷、鈍性傷、其他。
6.5.5.4 5.5.4 受傷部位
6.5.6 5.6 現場急救
6.5.6.1 5.6.1 時間記錄
首次呼叫急救時間、急救車派車時間、急救車到達現場時間、現場各項操作時間、病情變化時間、重要搶救措施實施時間等，採用阿拉伯數字記錄年月日時分，時間採用24h制。
6.5.6.2 5.6.2 現場傷情評估
5.6.2.1 主要症狀和體徵
患者主要症狀和體徵由院前急救人員記錄。主要症狀包括：昏迷、頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、心慌、胸悶、胸痛、腹痛、出血、肢體疼痛、肢體活動受限（如肢體因疼痛而不敢活動、傷後肢體不能運動）等；體徵包括：體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、脈搏氧飽和度、意識、瞳孔、視力或聽力障礙、畸形、出血、壓痛、骨擦感、反常呼吸、腹膜刺激徵、感覺或運動異常、病理反射等。
5.6.2.2 創傷指數（trauma index，TI）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）所有創傷患者均應進行TI評估，顱腦創傷患者還應進行GCS評估。評估方法見附錄C。
6.5.6.3 5.6.3 現場檢傷分類
單個傷員採用TI和GCS評估。在急救現場有多名傷者時，院前急救人員對患者進行檢傷分類並設置顏色標籤（紅色、黃色、綠色、黑色）。
6.5.6.4 5.6.4 現場急救措施
5.6.4.1 現場急救措施一般選項：
a) 開放氣道、口咽/鼻咽通氣道、喉罩、環甲膜穿刺/環甲膜切開、氣管插管；
b) 鼻導管吸氧、面罩吸氧、球囊面罩通氣、機械通氣、胸腔穿刺或（和）閉式引流；
d) 止血、包紮、固定、搬運；
5.6.4.2 現場特殊情況記錄：
b) 如採取止血措施，應記錄止血方式，如止血藥物、加壓包紮、止血帶等；
c) 如使用液體擴容，應記錄所用晶體液和膠體液的名稱和劑量；d) 如使用血管活性藥物和鎮痛藥，應記錄所用藥品名稱和劑量；
e) 如留置尿管，應記錄尿量；
f) 如使用保溫措施，應記錄具體方式；
g) 如使用院前超聲，應記錄超聲所見是否有腹腔積液、盆腔積液、心包積液和氣胸等；
h) 如患者病情發生重大變化，應記錄病情變化內容和隨後採取的急救措施等；
WS/T 815—20234i) 現場各項操作時間、患者病情變化時間和隨後的急救措施實施時間等，應予以記錄。採用阿拉伯數字記錄年月日時分，時間採用 24h 制。
6.5.7 5.7 轉運途中
6.5.7.1 5.7.1 離開現場時間
離開現場時間採用阿拉伯數字記錄年月日時分，時間採用24h制。
6.5.7.2 5.7.2 轉運途中病史採集
轉運途中按照AMPLE（allergies, medications currently used, past illnesses/pregnancy,lastmeal, events/environment related to the injury）方法採集病史，包括：過敏史、目前使用藥物、既往史/妊娠史、上一餐進食時間和食物內容、與受傷相關的事件/環境。儘可能詢問和記錄患者的流行病學接觸史或疫區旅居史。
6.5.7.3 5.7.3 轉運途中傷情評估
見本標準第5.6.2條。
6.5.7.4 5.7.4 轉運途中救治措施
見本標準第5.6.4條。
6.5.7.5 5.7.5 信息預警
5.7.5.1 預警時間和到達醫院時間
預警時間、到達醫院時間採用阿拉伯數字記錄年月日時分，時間採用24h制。
5.7.5.2 預警方式
5.7.5.3 確認溝通結果
院前急救人員在到達醫院後，與醫院接診人員再次確認溝通結果。溝通結果可選項包括：表述清楚、表述基本清楚、表述不清、溝通有誤。
6.5.8 5.8 簽字
交接患者完成後，院前急救人員和醫院接診醫生應在信息鏈接系統內或紙質版交接表上清晰地填寫全名。
6.5.9 5.9 保存
電子化錄入的信息，宜長久保存。如條件允許，應將紙質版交接表通過掃描或拍照等方式上傳至信息化數據庫中。如使用紙質版交接表，應一式兩份，院前急救機構與接收醫院分別存檔並由專人負責保存，保存期限分別按照《院前急救病歷管理規定》和《醫療機構病歷管理規定》等相關文件執行。
6.6 6 數據庫
6.2 在安全保密的前提下，數據庫能與信息鏈接系統對接，實現信息互聯互通。
6.3 數據庫由專人負責日常管理和維護。
