7 概述
控制性機械通氣法治療浮動胸壁叫“呼吸內固定法”,此法由Avery於1956年提倡,在國外曾廣泛應用,但經大宗機械通氣病例與手術固定病例比較,發現機械通氣治療的氣管切開率、肺部感染率、氣壓傷發生率及ICU停留時間均較手術固定者高2~5倍,傷死率也增加3.5~5倍。因此,近年來多數學者主張採用手術固定,其效果確實,傷員可早期活動,且能縮短住院時間。浮動胸壁內固定手術方法較多,常用的有Judet固定架肋骨固定術,克氏針髓腔固定術及A-O鋼板肋骨固定術等。其中Judet固定架肋骨固定術操作簡單,效果甚佳,特別是對斜形肋骨骨折固定牢固,是一種比較理想的固定方法。
Judet固定架是用各種不鏽鋼板製作而成,近年改用鈦合金薄板材料。其橫徑有二種規格,一種是37mm,帶有4個爪,另一種是53mm,帶有6個爪。其縱徑爲12~34mm,每間隔2mm爲一個型號,故每種各有12個型號。爪的弧度按肋骨的形狀略加彎曲,形成“U”字形,一側爪的彎度爲55°,另一側爪爲88°(圖5.9.3.2-1),手術時用專用鉗固定(圖5.9.3.2-2)。
10 手術步驟
10.1 1.Judet固定架肋骨固定術
①選用後外側切口或前外側切口。②胸內臟器有損傷時,可經肋間開胸檢查肺、膈肌、縱隔臟器的情況,止血,必要時行肺部分切除術等。沖洗胸腔後,鎖骨中線第2肋間及腋中線膈肌上方各安置胸腔引流管。③瞭解肋骨骨折情況,將骨折線前後骨膜全周剝離3~4cm,之後整復移位的骨折斷端,有遊離骨折碎片時儘量復位。④根據肋骨骨折的情況,選擇合適型號之Judet固定架,按肋骨之形態加以彎曲,將固定架銳角側(55°)的2個爪或3個爪安放在肋骨的下緣,然後用專用鉗將固定架緊緊固定在肋骨骨折處(圖5.9.3.2-3)。一般成年男子選用縱徑16~18mm的固定架,成年女子選用縱徑14~16mm的固定架。兩處骨折的距離較近者,可使用1個橫徑53mm的架,必要時2個架可並列使用。
10.2 2.克氏針肋骨內固定術
①顯露浮動胸壁骨折的部位;②選定內固定的肋骨;③骨折的前、後肋骨斷端處各鑽一小孔,將直徑1.5~2.0mm的克氏針,自一端的小孔穿入,然後通過呈浮動的骨折段的髓腔,再從另一斷端的小孔穿出;④克氏針兩端在小孔外各露出約1cm長,並略加彎折,使之能牢固地固定在肋骨上(圖5.9.3.2-4)。
10.3 3.鋼板內固定術
①用骨科不鏽鋼鋼板,其長度超過肋骨骨折段,按肋骨的弧度加以彎曲;②用不鏽鋼絲經鋼板之孔眼繞過肋骨4個點進行捆紮,其中在前後骨折的斷端上各捆紮1點,另兩點在中央的浮動肋骨上,使肋骨與鋼板緊密固定在一起(圖5.9.3.2-5)。