雙側貼附植骨術

1 拼音

shuāng cè tiē fù zhí gǔ shù

2 英文參考

dual onlay grafts

3 手術名稱

雙側貼附植骨術

4 分類

骨科/先天性畸形手術/先天性脛骨假關節的手術治療

5 ICD編碼

78.0704

6 概述

雙側貼附植骨術用於先天性脛骨假關節的手術治療。雙側貼附植骨術爲Boyd所創用。他認爲雙側皮質骨固定比較結實，對線好，可保持脛骨乾的足夠寬度，還可防止瘢痕壓迫植入的松質骨。如果一側植骨塊被吸收，其對側植骨塊仍存在，再骨折的可能性少，治癒率較高（圖3.19.2.1-1）。但該法對較低位脛骨假關節的遠端植骨片固定有一定難度。Tachdjian改良了Boyd手術，除雙側貼附植骨外，改用加壓器固定或斯氏針髓內固定，此法除解決了較低位脛骨假關節的固定問題，尚可促進骨癒合。手術相關解剖見下圖（圖3.19.2.1-2，3.19.2.1-3）。

7 適應症

雙側貼附植骨術適用於：

1.先天性脛骨假關節已有形成假關節者。

2.年齡在3歲以上。

8 禁忌症

1.囊腫型和前弓型尚未形成假關節者。

2.全身情況不良或有重要臟器疾病。

3.手術區域附近皮膚有感染病竈。

9 術前準備

1.發現有脛骨假關節形成，即應以支架保護，以防畸形加重，增加手術難度。

2.術前應向病兒的家長講清楚，此類畸形治療的難度很大，手術很可能失敗，有可能要行多次手術，甚至有截肢的可能。

3.全身做系統、全面檢查。

4.術前3d開始準備皮膚。

10 麻醉和體位

全麻或基礎加硬膜外麻醉。

病人取仰臥位。

11 手術步驟

11.1 1.切口

脛骨前內側做一弧形切口，從脛骨結節遠端開始，沿脛骨內後緣止於脛骨遠側的前方（圖3.19.2.1-4）。

11.2 2.切除病變組織

切開皮下和深筋膜，向前後遊離皮瓣，保護大隱靜脈和隱神經，顯露假關節和病變組織（圖3.19.2.1-5）。骨膜外仔細分離並向後牽開比目魚肌和趾長屈肌，以顯露後側的病變組織。徹底切除包圍假關節的增厚纖維組織和骨膜（圖3.19.2.1-6）。

11.3 3.處理骨端

遊離骨端，切除遠、近端硬化的骨組織（圖3.19.2.1-7）。鑽通和擴大遠近端髓腔（圖3.19.2.1-8）。手法矯正脛骨向前成角畸形，並使健康的脛骨遠、近端互相嵌壓。有時需另做切口延長跟腱，以利脛骨成角畸形矯正。如腓骨完整使脛骨兩斷端分離，應另做切口，切除一段腓骨，才能使脛骨兩斷端對正（圖3.19.2.1-9）。以斯氏釘逆行法髓內固定切斷的腓骨（圖3.19.2.1-10）。這樣對脛骨的斷端也提供了良好的對位和固定作用。在手法矯正向前成角畸形時，最好使脛骨矯正到向後成角15°～20°（圖3.19.2.1-11）。

11.4 4.植骨

在脛骨遠、近端的外側和後側，用骨刀鑿一薄層皮質，上端達骨近側斷端上5～7.5cm，下端儘可能接近脛骨遠端骨骺板，但不能損傷它。從對側脛骨切取相應大小的骨膜骨瓣兩塊，骨瓣上下端鑽孔，貼附於已準備好的脛骨外側和後側的粗糙面上，以不吸收線縫合固定於脛骨遠、近端（圖3.19.2.1-12）。植骨骨瓣間和假關節處植入松質骨碎骨塊和皮質骨細骨條（圖3.19.2.1-13）。

11.5 5.內固定

若脛骨遠端較長，可於脛骨遠端骺板上方1.25～2cm處和脛骨近側段橫行穿入斯氏針，用Charnley加壓器固定，保持脛骨兩斷端牢固嵌壓和良好對位（圖3.19.2.1-14）。若脛骨遠端短小，可用較粗的斯氏釘逆行法髓內固定脛骨。先從脛骨遠斷端向遠側打入斯氏釘，穿過脛骨遠端骨骺中心、踝關節、距下關節，從跟骨蹠面穿出，然後對正脛骨遠、近端，將斯氏釘打進脛骨近端，其理想的穿釘方向應使釘的近端恰在脛骨後側皮質。遠側釘尖埋於皮下（圖3.19.2.1-15）。

11.6 6.縫合

沖洗傷口，徹底止血，縫合小腿三頭肌、脛前肌於脛骨，縫合皮下、皮膚。

12 術中注意要點

1.病變切除要徹底。應徹底切除包繞假關節的增厚纖維組織和骨膜，去除遠、近端硬化的骨端和打通髓腔。否則，假關節不易癒合。本病在骨膜上的病變範圍遠較骨質本身病變範圍廣，切除病變組織時可採用袖套式徹底切除骨膜上的病變組織，而對骨質則僅切除遠近端硬化骨質並打通髓腔即可，以達到儘可能徹底切除病變又減小病變切除後骨缺損長度的目的。

2.植骨材料以自體骨爲最好，父母骨次之，異體骨較差。除採用雙側貼附植骨外，在骨斷端周圍、假關節處應植入碎骨塊。

3.內固定必須牢固。如遠側骨段較長，可採用4枚螺絲釘固定或Charniey加壓器固定；如遠側骨段較短，則用斯氏針髓內固定。腓骨切斷縮短後應予固定。

4.畸形矯正要足夠。爲矯正向前成角畸形，如腓骨完整應予切斷縮短；如跟腱攣縮應予延長。

5.在切除病變或植骨內固定時，注意勿損傷脛骨遠端骨骺。

13 術後處理

1.長腿管形石膏固定患肢於屈膝30°，踝關節90°，術後10d拆線，待腫脹消退後，換較貼附的長腿管形石膏，固定4～6個月或更長時間。

2.術後2～3個月去除斯氏針和Charnley加壓器。

3.假關節處癒合後拆除石膏，改用支架保護脛骨，以防止骨折和再次造成假關節。支架一直使用到脛骨發育完全。

14 併發症

14.1 1.再次形成假關節

發生原因爲病變切除不夠、未採用自體骨植骨、內固定不牢或固定時間不夠、石膏固定不當、局部血液循環差和手術時年齡過小等。遵循上述術中注意要點和術後處理事項，即能提高手術成功率。術後應定期隨訪，如發現原來假關節處有錯構樣纖維組織再生，應在骨骼改變發生以前給予切除。若原來假關節處骨端有硬化現象，有時即使無外傷，亦可發生疲勞骨折。如在X線片上發現有骨裂紋，則爲再次發生假關節的先兆，應及時行再植骨治療。假關節再次形成宜採用帶血管遊離腓骨移植治療，多能獲得成功。

14.2 2.小腿短縮

此類畸形多伴有小腿短縮，術中切除遠、近端硬化骨端，術後小腿均有一定短縮。如病人年齡較幼小時即獲脛骨連接，隨着年齡增長，小腿可逐漸增長，使兩腿不等長程度逐漸減少，甚至變得等長或差距很小，不必處理。如肢體不等長較明顯，可在適當年齡行對側肢體骨骺融合術。若肢體短縮過多，伴嚴重足部畸形，無法完成負重功能，亦可考慮截肢，配帶義肢，改善功能。植骨術中切除硬化骨端時應儘可能多保留一些健康骨質，骨缺損間隙植骨有利於減少小腿的短縮。

14.3 3.踝關節外翻畸形

手術損傷脛骨遠端骨骺可併發踝關節外翻畸形。在青春期可做脛腓骨遠側幹骺端融合術（Langenskiod手術）；骨骼發育成熟後可做截骨術矯正。

14.4 4.感染

做好術前皮膚準備、術中嚴格無菌操作、徹底止血、手術前後使用抗生素等，可預防感染發生。若發生感染，易形成骨髓炎，除應用大量廣譜抗生素外，傷口及時引流，抗生素溶液滴注、溼敷。若感染不能控制，則去除內固定和植骨塊，待傷口癒合後1年再做植骨術。