7 概述
食管良性腫瘤中以平滑肌瘤最多見，約佔食管良性腫瘤的70%～80%。食管平滑肌瘤不論其部位、形態和大小，一般都位於食管平滑肌層之中，不侵及黏膜層。手術本身並不複雜，治療目的是將腫瘤於食管肌層與黏膜層剝離開，摘除腫瘤，並注意保護黏膜的完整性。近年來胸腔鏡外科技術用於食管疾病手術，平滑肌瘤摘除術是VATS的主要適應證之一，它以小的創傷，達到與常規開胸同樣的治療效果。某些食管平滑肌瘤經胸腔鏡摘除比開胸手術具有更多的優點（圖5.10.4.1-1～5.10.4.1-3）。
8 適應症
食管平滑肌瘤切除術適用於：
腫瘤直徑≥2cm的胸段食管各部位單發或多發的平滑肌瘤。腫瘤的形態以圓形、卵圓形爲最好，螺旋形等不規則形平滑肌瘤手術時容易損傷食管黏膜，須胸腔鏡加小切口完成；巨大食管平滑肌瘤肌層萎縮、菲薄或破壞，瘤體摘除後，肌層破損範圍較大無法修補，常需要做食管切除。
10 手術步驟
10.1 1.經右胸VATS食管平滑肌瘤摘除術
手術開始後麻醉改雙側肺通氣爲左側肺通氣，腋中線第7肋間做1.5cm切口，經切口插入套管和胸腔鏡，檢查胸腔內有無粘連。第2個切口選擇在腋前線第3或第5肋間，第3個切口選在腋後線上，有時需要增加1～2個切口以利於觀察和操作。胸腔鏡光束對準後縱隔，經第2個切口置入肺牽拉鉗，將右肺向前下方擠壓，暴露食管牀。此時經口置入纖維食管鏡，協助判定腫瘤具體部位。食管鏡操作者將鏡前端向右轉動，食管鏡支撐並帶動食管向右側移動，經腋後線切口插入內鏡分離鉤或剪刀，縱行剪開縱隔胸膜後，在覆蓋腫瘤表面肌層最薄部位分開肌層，灰白色質韌的平滑肌瘤會部分膨出（圖5.10.4.1-4），繼續鈍性分離，直至將腫瘤剝出。如果腫瘤形態不規則或與食管黏膜有粘連，用縫線貫穿縫合腫瘤並用內鏡抓鉗提起縫線牽拉，能更容易地進行腫瘤與黏膜的分離，防止食管黏膜損傷（圖5.10.4.1-5）；或者環周遊離食管，在病變上、下端各繞一吊帶，控制食管轉動，然後進行腫瘤剝離（圖5.10.4.1-6）。位於奇靜脈後方的平滑肌瘤，先要進行奇靜脈的遊離，用內鏡血管夾夾閉血管的兩端後從中間剪斷。摘除的腫瘤裝在膠袋內經切口拉出。腫瘤摘除後，經食管鏡檢查黏膜有無破損，注水或注氣證實。如果黏膜完整無損，間斷縫合肌層，防止術後食管黏膜膨出或粘連。手術結束拔出食管鏡後，經鼻置入胃管，術後胃腸減壓。
10.2 2.經左胸VATS食管平滑肌瘤摘除術
正常人食管下段向左偏移，該部位平滑肌瘤經左胸切口暴露和操作比右胸方便。具體手術步驟同右側，只是胸腔鏡從上胸部切口置入，這樣從上向下觀察有利於操作。手術器械置入口應適當下移以接近病變。