6 概述
關節囊外股骨頸基底截骨用於股骨頭骨骺滑脫的手術治療。慢性股骨頭骨骺滑脫（slipped capital femoral epiphysis，簡稱SCFE）是一種原因不明的發生於特定年長兒童的骨骺疾病。發病年齡介於10～16歲，78%者爲進入迅速生長期的肥胖兒童；男女比例爲2∶1；黑色人種的兒童約是白色人種兒童的2倍；左髖與右髖的比例約爲2∶1；雙髖受累者約爲25%～40%。一側股骨頭滑脫後的12個月至18個月內，往往另一側受累。我國近年來，隨着肥胖兒童的增加，其發病有上升的趨勢。
SCFE病因不明，但提示與多種因素有關，包括局部創傷、機械因素（特別是肥胖者）、炎症狀態、內分泌疾病（如甲狀腺功能減退和慢性腎病）和遺傳因素。Loder，Wittenberg和Desilva等發現罹患內分泌疾病的兒童，85%合併SCFE，其中45%爲甲狀腺功能減退，25%爲生長激素不足。
慢性股骨頭骨骺滑脫者症狀隱匿，多持續2周以上，通常包括腹股溝區及大腿內側或膝部疼痛，以及髖關節活動受限，特別是內旋活動受限更爲明顯，可有輕度或中度的患肢短縮及固定性外旋畸形。當一個10～12歲的兒童，主訴膝部鈍性疼痛，這種疼痛可能來源於髖關節，應該考慮到SCFE的可能。
慢性滑脫者X線片及CT檢查可見股骨頭骨骺向下後方移位，骺板間隙變窄，頸後內側有骨痂和塑形等特徵性改變（圖12.30.2.2.4-0-1）。慢性滑脫急性發作者，其症狀多持續1個月以上，輕微外傷可使疼痛突然加重。滑脫前X線片的主要發現爲骨骺板不規則增寬和界限不清晰。
正常股骨頭-股骨乾的角度，在正側位X線片上測量分別145°和170°或大於170°（圖12.30.2.2.4-0-2）。輕度滑脫（Ⅰ度）者股骨頸移位＜股骨頭直徑的1/3，股骨頭-股骨幹角均減少不足30°；中度滑脫（Ⅱ度）者股骨頸移位介於股骨頭直徑的1/2和1/3之間，股骨頭-股骨幹角在正側位片上減少介於30°至60°之間；重度滑脫（Ⅲ度）者股骨頸移位超過股骨頭直徑的1/2，股骨頭-股骨幹角在正側位X線片上減少超過60°。
Lord等將SCFE分爲兩種類型，如果疼痛嚴重以致不能行走，甚至藉助柺杖也不能行走，不管症狀持續時間的長短都爲不穩定性滑脫；而穩定性滑脫者，則可獨立行走或藉助柺杖能夠行走。慢性滑脫急性發作被考慮爲不穩定性滑脫，慢性滑脫被考慮爲穩定性滑脫。
SCFE的理想治療應該是防止繼續滑脫和促進骺板早期癒合，並避免發生缺血性壞死、關節軟骨溶解和骨性關節炎等併發症。
非手術治療如牽引、石膏固定及支具固定等，因帶來的複發性滑脫、關節軟骨溶解、缺血性壞死、皮膚潰瘍等併發症以及社會和心理問題，影響療效，已不主張使用。
SCFE的傳統手術治療方法較多，包括經皮或切開原位金屬釘內固定術、切開復位和內固定術、骨骺固定術、截骨術、關節成形術、關節固定術和骨突切除術。諸多學者的大量長期隨診結果表明，經皮原位螺絲釘固定術的療效最佳，併發症的發生率最低。
截骨術一般分爲兩種基本類型，一種是閉合性楔形截骨，通常經鄰近骺板的股骨頸截骨以矯正畸形（圖12.30.2.2.4-0-3A、B）；另一種是補償性截骨，經粗隆間區產生相反方向的畸形（圖12.30.2.2.4-0-3C）。股骨頸截骨的優點是畸形可獲得滿意的矯正，但缺血性壞死發生率爲20%～100%，軟骨溶解症發生率爲3%～37%，被認爲與此手術有關。因此截骨手術只適用於股骨頭骨骺慢性滑脫畸形癒合在很差的位置上。骨骺滑脫的畸形癒合與慢性滑脫的區別在於前者骺板已閉合而不會再繼續滑脫。
8 麻醉和體位
硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉。置於骨折手術牀上，輕柔的轉動足託，使患肢極度內旋，再將對側下肢置於較大的外展位，使X線透視機容易放置在適當的位置，以便獲得前後位和“切線”側位X線片，不僅能證實慢性滑脫，並能更好地顯示股骨頭的輪廓。
9 手術步驟
1.術前在側位X線片上測量患肢股骨頭骨骺線與股骨幹軸線形成的頭-幹角，患側與正常側的角度差，可作爲確定術中楔形截骨塊的大小。
2.經髖部前外側手術入路，於股外側肌和臀中肌間隙，顯露關節前方組織或粗隆間線。用骨膜剝離器仔細的牽開髂股韌帶，將一窄的頭尖Hohman板狀拉鉤置於股骨頸周圍，即股骨頸上方的坐股韌帶深面，再將另一板狀拉鉤置於小粗隆近端髂股韌帶的深面。在股骨頸的前面勾畫出表示兩平面的楔形截骨的三角，將一枚克氏針置於股骨前面、股骨頸基底關節囊附着處的大小粗隆之間，確定近端截骨線（圖12.30.2.2.4-1A）。經透視覈實近端截骨線的位置後，用寬骨刀沿克氏針將其做一標記。繼之，將肢體外旋並在導針遠端的前後方向鑽入第2個克氏針。第2個克氏針應與股骨頸的前表面相垂直，再內旋下肢，用透視從側位證實克氏針置入正確的位置。
3.遠端的第2截骨線從小粗隆開始，止於大粗隆骨骺板。此線與第1截骨線形成三角大小則依賴於所需要矯正的角度。通常，從上方至三角的基底寬約15mm。用電鋸沿截骨線進行截骨，要使截骨向後方會聚，以形成沿着後側骨皮質形成單一截骨線（圖12.30.2.2.4-1B）。將楔形骨塊完全取出，特別是取出上方骨塊方可獲得最大的矯正效果（圖12.30.2.2.4-1C）。採取持續牽引防止股骨向近端移位的同時，內旋下肢直至使楔形的截骨間隙完全閉合，而外展下肢也有助於截骨間隙的閉合。當髕骨可內旋15°時，表明已實現了適當的矯正。可根據需要從幹骺端去除更多的骨組織，但去除的楔形骨塊的基底不能超過20mm。截骨兩端用3或4套管螺絲釘固定（圖12.30.2.2.4-1D）。若剝離過多，應將髂股韌帶和關節囊重新縫合或用“U”形釘固定到股骨的前方，以防止髖關節前方的不穩定。常規閉合切口和無菌敷料包紮。
10 術後處理
關節囊外股骨頸基底截骨術後藉助柺杖部分負重6～8周後可以完全負重。