手術名稱
Thal-Ashcraft and Boix-Ochod手術
分類
小兒外科/胃食管反流的手術
概述
Thal-AshcraftandBoix-Ochod手術用於胃食管反流的治療。目前研究認爲胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一種多因素促成的原發性上消化道運動障礙性疾病。由於食管下端括約肌(lower esophageal sphincter,LES)功能失調,胃內容物進入食管,導致患者出現症狀及食管黏膜病變。1歲以內主要表現爲溢奶或嘔吐,一般9~24個月好轉。兒童期表現與成人類似,最常見症狀爲反酸,呃逆,燒心,胸痛,咳嗽,氣喘,夜間呼吸暫停及複發性肺炎,氣管痙攣,咽喉炎。有相當長的時間GERD不被認識,因而得不到合理治療。嚴重者可出現吞嚥困難,發展成Barrett食管。自20世紀60年代起至今,對GERD的病因、病理、生理學方面的研究有了新的認識。認爲引起GERD的病理、生理學因素有:食管酸清除率降低,食管下端括約肌張力降低,胃酸水平增高。食管上皮有定居的幽門螺桿菌(helicobacter pylori,HP)。在GERD發病機制的衆多因素中,最主要的是食管下端括約肌的功能狀態。研究表明胃食管交界的解剖結構有利於抗反流。食管下端括約肌壓力和膈肌腳的收縮,對胃食管反流均有拮抗作用。
近年檢查手段的進步,例如:食管測壓,內鏡檢查,食管鋇餐檢查,胃食管γ照相術及24小時連續食管pH測定,使GERD得以早期診斷和治療。GERD的治療目的是減少反流物對食管組織的損害,增強食管的抗反流防禦機制。目前GERD以內科治療爲主,大部分病兒經過系統的內科治療均可好轉,只有極少數病兒須手術治療。外科手術治療目的是增強食管下端括約肌的抗反流作用。Thal-Ashcraft and Boix-Ochod手術原理是使其恢復正常的解剖及生理功能,從而達到防止胃食管反流之目的。該術式的基本組成包括:①恢復腹段食管的正常長度;②閉合食管與膈肌間的裂孔,將腹段食管固定在正常的解剖位置;③建立正常的His角。
適應症
Thal-AshcraftandBoix-Ochod手術適用於具備下列情況之一者:
1.內科治療失敗或停藥後症狀很快復發,影響生長髮育。
2.複發性肺炎、窒息或發生嬰兒猝死綜合徵(sudden infant death syndrome)。
3.胃食管反流伴食管裂孔症。
4.進行性狹窄性食管炎。
禁忌症
1.未經過系統內科治療者。
2.營養狀況差,貧血,低蛋白血癥者。
3.巨大裂孔疝和裂孔旁疝。
4.食管已有嚴重狹窄和短縮。
術前準備
1.糾正貧血及低蛋白血癥等營養障礙。
2.治療及控制呼吸道炎症。
3.臥位時牀頭抬高20cm,術前繼續內科藥物治療。
4.對食管炎進行治療,使其炎症、出血及潰瘍呈靜止狀態。
5.術前置胃管。
手術步驟
1.切口及遊離腹段食管同Nissen手術。嬰兒食管遠端被遊離後可下降2cm。
2.修補膈肌腳 如食管裂孔大或有食管裂孔疝,應間斷“8”字縫合食管與膈肌間隙,緊縮膈肌腳(圖12.6.2-1)。
3.胃底摺疊 自胃大彎胃食管交界處左側開始,將胃底前壁摺疊180°,半胃底頂部胃前壁與膈食管間隙的膈肌緣雙重間斷縫合,至食管右側膈肌腳及胃食管連接小彎側止。重建His角是這個手術最主要的特徵(圖12.6.2-2A~C)。
4.將胃底與鄰近的膈肌面間斷懸吊縫合3針,使胃底像傘一樣張開(圖12.6.2-3)。
術後處理
1.持續有效的胃腸減壓。
2.合理的靜脈營養。
3.防止呼吸道炎症,加強呼吸道的護理。
併發症
1.胃脹氣,胃排空延遲,造成摺疊縫合處裂開手術失敗。
2.摺疊縫合的胃底過鬆,致胃食管反流復發。
3.食管狹窄加重:因原有食管炎,在此基礎上手術中置胃管及手術操作使食管下端黏膜水腫。一般可自行恢復,如仍不能消除需要用食管擴張治療。