《腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)臨牀路徑(2010年版)》由衛生部於2010年11月30日衛辦醫政發〔2010〕189號印發。
腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)臨牀路徑(2010年版)
一、腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)臨牀路徑標準住院流程
(一)適用對象。
第一診斷爲腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)(ICD-10:C64.0+ M8960/3)。
行腎切除術(ICD-9:55.51)。
(二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《小兒外科學》(施誠仁等主編,人民衛生出版社,2009年,第4版)。
1.臨牀表現:腹部腫塊,可伴腹痛和血尿。
2.體格檢查:上腹季肋部和腰區腫塊;實質性,表面光滑,中等硬度,活動性差,可有觸痛,可越過中線。
3.輔助檢查:超聲、CT、胸片檢查明確腫瘤來自腎臟,符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤,靜脈尿路造影和MRI亦可用於檢查。
4.手術情況:術中探查和完整切除情況符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤。
(三)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《小兒外科學》(施誠仁等主編,人民衛生出版社,2009年,第4版)。
行腎切除術(ICD-9:55.51)。
(四)標準住院日爲14天。
(五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:C64.0+M8960/3腎母細胞瘤疾病編碼,術前評估屬Ⅰ-Ⅱ期病例。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時,可以進入路徑。
3.術前評估屬Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期者不進入路徑:如腫瘤巨大、區域淋巴結受累、術前腫瘤破裂入遊離腹腔、腫瘤已侵入腎靜脈或下腔靜脈形成瘤栓、有遠處轉移、估計腫瘤無法完全切除或術中腫瘤有破潰危險等。
(六)術前準備(術前評估)1–5天。
必需的檢查項目:
1.實驗室檢查:血常規、血型、尿常規、便糞常規、凝血功能、血電解質、血氣分析、肝腎功能、AFP、感染性疾病篩查,根據病情可選擇NSE、SF、LDH、MRU等項目;
2.胸片、心電圖、超聲心動圖(心電圖異常者);
3.腹部超聲、CT(腹部增強,肺部平掃、腦部平掃);
4.必要時行骨穿和同位素骨掃描。
(七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號),並結合患兒病情決定選擇。
2.推薦藥物治療方案(使用《國家基本藥物》的藥物)。
(八)手術日爲入院第6天。
1.麻醉方式:氣管插管全身麻醉。
2.術中抗菌藥物給藥方法:靜脈輸入,切開皮膚前30min開始給藥,手術延長到3h以上或大量失血,補充一個劑量(用頭孢曲松時無須追加劑量)。
3.手術方式:腎切除術。
4.手術內置物:無。
5.輸血:必要時。
(九)術後住院恢復7–9天。
1.必須複查的檢查項目:血常規、尿常規。
2.術後抗菌藥物應用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號),並根據患兒病情合理使用抗菌藥物,用藥時間一般不超過3天。
3.化療:術後5–7天,根據病理結果,選擇化療方案。
(十)出院標準。
1.一般情況良好。
2.進食良好,無腹脹,大、小便正常。
3.傷口癒合良好。
4.能較好耐受術後化療。
(十一)變異及原因分析。
1.術後病理提示爲“透明細胞肉瘤”或“惡性腎橫紋肌樣瘤”致使治療方案變更,圍手術期併發症或化療不良反應,造成住院時間延長或費用增加。
2.術中探查示區域淋巴結受累,或術中腫瘤破潰有明顯溢出,或腫瘤無法完整切除,提示患兒已不屬Ⅰ-Ⅱ期病例,則轉入相應臨牀路徑。
二、腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)(ICD-10:C64.0+M8960/3)
行腎切除術(ICD-9:55.51)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:14 天
時間 |
住院第1天 |
住院第2–4天 |
住院第5天 (術前日) |
主 要 診 療 工 作 |
□ 詢問病史,體格檢查 □ 書寫病歷 □ 上級醫師查房 □ 完善相關檢查 □ 與家屬溝通病情 |
□ 完善相關檢查 □ 上級醫師查房 □ 術前評估 □ 分析異常結果,處理後複查 |
□ 完善術前準備 □ 向患者監護人交代病情, 簽署“手術同意書” □ 簽署輸血同意書 □ 麻醉科醫師探望患者完成麻醉術前評估 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 血常規、血型、尿常規、便糞常規 □ 肝腎功能、凝血檢查全套、血氣分析、電解質、血型 □ AFP、NSE、SF、LDH(必要時) □ 感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸片 □ 超聲心電圖(必要時) |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 超聲 □ CT(腹部增強、胸部平掃、頭顱平掃) □ 骨髓穿刺(必要時) □ 同位素骨掃描(必要時) □ 同位素分腎功能(必要時) □ MRI(必要時) |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 擬明日在麻醉下行患側腎切除術 □ 備皮 □ 備血 □ 備胃管和腹帶入手術室 □ 術前晚溫鹽水灌腸 |
主要 護理 工作 |
□ 入院宣教:介紹醫護人員、病房環境、設施 □ 入院護理評估 □ 動靜脈取血 |
□ 指導患者到相關科室完成輔助檢查 |
□ 腹部皮膚準備 □ 術前腸道準備 □ 術前物品準備 □ 術前心理護理 |
病情 變異 記錄 |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
時間 |
住院第6天 (手術日) |
住院第7天 (術後第1天) |
住院第8天 (術後第2天) |
主 要 診 療 工 作 |
□ 手術 □ 完成術後醫囑和檢查 □ 上級醫生查房 □ 向患者家屬交代手術中情況和術後注意事項 □ 確定有無手術和麻醉併發症 □ 書寫手術記錄 □ 書寫術後首次病程記錄 □ 麻醉科醫師隨訪和書面評價 |
□ 上級醫師查房 □ 仔細觀察生命體徵 □ 仔細觀察患兒腹部體徵 □ 對手術進行評估 |
□ 上級醫師查房 □ 仔細觀察生命體徵 □ 仔細觀察腹部體徵 □ 對手術進行評估,確定有無手術併發症 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑: □ 今日在麻醉下行患腎切除術+腹膜後淋巴結活檢 □ 一級護理 □ 禁食 □ 胃腸減壓 □ 持續心電監護 □ 留置導尿,計量 □ 廣譜抗菌藥物 □ 止血藥物 臨時醫囑: □ 按體重和出入液量補充液體和電解質 □ 必要時按需輸血 □ 切除標本家長過目並送病理 |
長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食 □ 持續心電監護 □ 胃腸減壓 □ 留置導尿,計量 □ 廣譜抗菌藥物 □ 止血藥物 臨時醫囑: □ 複查血常規、C反應蛋白, 電解質,血氣分析 □ 按體重和出入液量補充 液體和電解質 |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 禁食 □ 胃腸減壓 □ 留置導尿,計量 □ 廣譜抗菌藥物 □ 停止血藥物 臨時醫囑: □ 按體重和出入液量補充液體和電解質 |
主要 護理 工作 |
□ 觀察生命體徵,腹部體徵 □ 手術後心理與生活護理 □ 引流管護理和記錄引流量 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用 (必要時) |
□ 觀察生命體徵,腹部體徵 □ 手術後心理與生活護理 □ 引流管護理和記錄引流量 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用(必要時) |
□ 觀察生命體徵,腹部體徵 □ 手術後心理與生活護理 □ 引流管護理和記錄引流量 □ 觀察排大便情況 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用(必要時) |
病情 變異 記錄 |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
時間 |
住院第9天 (術後第3天) |
住院第10天 (術後第4天) |
主 要 診 療 工 作 |
□ 上級醫師查房 □ 仔細觀察生命體徵 □ 仔細觀察腹部體徵 □ 對手術進行評估,確定胃腸道功能恢復情況,有無手術併發症 |
□ 上級醫師查房 □ 觀察腹部體徵和傷口情況 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 停胃腸減壓 □ 停留置導尿 □ 流質飲食 □ 停廣譜抗菌藥物 臨時醫囑: □ 傷口換藥 □ 按體重和出入液量補充液體和電解質 |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 半流質 臨時醫囑: □ 複查血常規,C反應蛋白,肝腎功能,電解質 |
主要 護理 工作 |
□ 觀察患兒情況 □ 術後心理與生活護理 □ 飲食護理 □ 按醫囑拔除胃管、鎮痛泵管 |
□ 觀察患兒情況 □ 術後心理和生活護理 □ 指導並監督患者術後活動 |
病情 變異 記錄 |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
時間 |
住院第11–13天 (術後第5–7日) |
住院第14天 (術後第8天,出院日) |
主 要 診 療 工 作 |
□ 上級醫師查房 □ 觀察腹部體徵 □ 分析病理結果,確定腫瘤分型分期,制定化療方案 □ 給予化療 |
□ 上級醫師查房 □ 仔細觀察腹部體徵 □ 觀察化療反應 □ 檢查傷口 如果患者可以出院: □ 通知患者及其家屬出院 □ 交代出院後注意事項及術後隨訪事宜,預約複診日期及拆線日期(術後10天) □ 告知化療後注意事項,腫瘤門診隨訪,定期複查血常規和定期化療 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 半流質/普食 臨時醫囑: □ 給予化療方案制定的化療 |
臨時醫囑: □ 定期複查,規範化療 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 |
□ 觀察患兒情況 □ 術後心理護理 □ 化療藥物不良反應觀察 |
□ 對患兒家屬進行出院準備指導和出院宣教 □ 幫助患兒家屬辦理出院 □ 化療後的心理輔導和注意事項宣教 |
病情 變異 記錄 |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 |
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醫師 簽名 |