惡性黑色素瘤內科治療臨牀路徑（2016年版）

...）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□交待病情□書寫病歷□開具化驗單□上級醫師查房□完成化療前準備□根據體檢、彩超、穿刺病理結果等，行病例討論，確定化療方案□完成必要的相關科室會診□住院醫師完成上級醫師...

主動脈夾層（內科）臨牀路徑（2010年版）

...4–6天住院第7–10天主要診療活動□上級醫師查房□完成病歷書寫□完成上級醫師查房記錄□進一步完善檢查，並複查有關異常的生化指標□對各系統功能作出評價□根據病情調整診療方案□上級醫師查房□完成上級醫師查房記...

主動脈夾層（內科）臨牀路徑（2019年版）

...4～6天住院第7～10天主要診療活動□上級醫師查房□完成病歷書寫□完成上級醫師查房記錄□進一步完善檢查，並複查有關異常的生化指標□對各系統功能作出評價□根據病情調整診療方案□上級醫師查房□完成上級醫師查房記...

原發性肺癌內科治療臨牀路徑（2012年版）

...）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□交待病情□書寫病歷□開具化驗單□上級醫師查房□完成化療前準備□根據體檢、彩超、穿刺病理結果等，行病例討論，確定化療方案□完成必要的相關科室會診□住院醫師完成上級醫師...

急性呼吸窘迫綜合徵臨牀路徑（2011年版）

...，進行原發病治療及呼吸支持治療□完善入院檢查，完成病歷書寫□上級醫師查房□評估輔助檢查的結果□密切觀察患者呼吸、氧合情況□病情評估，根據患者病情變化選擇相應呼吸支持方式，病情惡化時及時行有創機械通氣□...

電子病歷基本規範（試行）

...第五條電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。第六條電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用...

急性上呼吸道感染臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）

...引起上呼吸道症狀病因□開化驗單，給予對症藥物□完成病歷書寫□上級醫師查房□覈查輔助檢查的結果是否有異常□病情評估，調整對症藥物應用□觀察藥物不良反應□住院醫師書寫病程記錄重點醫囑長期醫囑：□呼吸內科護...

急性呼吸窘迫綜合徵臨牀路徑（2019年版）

...，進行原發病治療及呼吸支持治療□完善入院檢查，完成病歷書寫□上級醫師查房□評估輔助檢查的結果□密切觀察患者呼吸、氧合情況□病情評估，根據患者病情變化選擇相應呼吸支持方式，病情惡化時及時行有創機械通氣□...

醫護記錄中的中醫內容

...詞術語，體現整體觀念和辨證論治理論。(3)病歷內容要求完整、精煉，重點突出，主次分明，條理清晰。注意記錄前後病情演變的連貫性和系統性。(4)文字要通順、簡潔，不能塗改、剪貼、挖補。病歷一律用鋼筆書寫，字跡要工...

胃十二指腸潰瘍臨牀路徑（消化內科）（2009年版）

...天主要診療工作□完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫□評估有無急性併發症（如大出血、穿孔、梗阻等）□查血澱粉酶除外胰腺炎□安排完善常規檢查□上級醫師查房□明確下一步診療計劃□完成上級醫師查房記錄...