中醫病案書寫規範
...編碼入院時間病史採集時間病史陳述者可靠程度發病節氣記錄急性疾患發病或慢性疾患急性發作時的節氣。問診:主訴:簡要記錄患者感覺最痛苦的主要症狀(部位、性質)或體徵,持續時間,一般不宜用診斷或檢查結果來代替...
中醫學全面驚厥性癲癇持續狀態臨牀路徑(2016年版)
...析)及相關檢查單(如頭CT/心電圖/胸片等)□完成病程記錄等病歷書寫□難治性SE準備請麻醉科氣管插管,有條件的轉NICU,行牀旁腦電圖監測及呼吸機牀旁準備□發作控制後進行臨牀(尤其意識)和/或腦電圖的評價□及時與家...
臨牀路徑;2016年版臨牀路徑創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑(2019年版)
...用品協議書、輸血知情同意書□術前小結和上級醫師查房記錄□準備急診手術□臨牀觀察生命體徵變化及神經功能恢復情況□複查頭顱CT,評價結果並行相應措施□複查血生化及血常規□根據病情考慮是否需要氣管切開□觀察切...
臨牀路徑;2019年版臨牀路徑;神經外科臨牀路徑胃癌臨牀路徑(2009年版)
...手術切除的可能性□完成必要的會診□完成上級醫師查房記錄等病歷書寫□術前討論,確定手術方案□簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書□麻醉科醫師看患者並完成“麻醉前評估”□向患者及家屬交待圍手術期...
臨牀路徑;2009年版臨牀路徑凹陷性顱骨骨折臨牀路徑(2011年縣醫院版)
...生化及血常規□觀察切口敷料情況,傷口換藥□完成病程記錄□臨牀觀察生命體徵變化及神經功能恢復情況□觀察切口敷料情況,手術切口換藥□如果有引流,觀察引流液性狀及引流量,若引流不多,應予以拔除□完成病程記錄...
臨牀路徑;2011年版臨牀路徑;縣醫院版臨牀路徑癲癇臨牀路徑(2009年版)
...及相關檢查單□確定抗癲癇藥物治療方案□完成首次病程記錄等病歷書寫□上級醫師查房,書寫上級醫師查房記錄□明確癲癇診斷和癲癇發作類型或癲癇綜合徵□分析引起癲癇的病因□向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查□記...
臨牀路徑;2009年版臨牀路徑急性ST段抬高心肌梗死臨牀路徑(2009年版)
...救治療(靜脈/口服給藥等)□靜脈抽血準備□完成護理記錄□指導家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續”等工作□急性心肌梗死護理常規□完成護理記錄□特級護理□觀察並記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程□...
2009年版臨牀路徑;臨牀路徑超聲檢查一般常規
...角度進行檢查,必要時可改變體位。4.檢查所見要詳細記錄,必要時錄像、拍照、打印機記錄。記錄單和底片、波拉片、照片,由超聲診斷室按病案號或超聲號歸檔保存。錄像號用專門記錄本記錄。隨訪結果隨時填入記錄單內...
多胎妊娠臨牀路徑(2017年版)
...作□詢問孕期情況、既往病史與體格檢查□完成產科入院記錄、常規輔助檢查□上級醫師查房與分娩方式評估□確定診斷和手術時間□完成上級醫師查房記錄、術前小結□簽署手術知情同意書、輸血知情同意書□完成麻醉科麻醉...
臨牀路徑;2017年版臨牀路徑;婦產科臨牀路徑肱骨髁骨折臨牀路徑(2019年版)
...與手術前評估□確定診斷和手術方案□完成上級醫師查房記錄□完善術前檢查項目□收集檢查結果並評估病情□請相關科室會診□上級醫師查房,術前評估和決定手術方案□完成上級醫師查房記錄等□向患者和(或)家屬交代圍...
臨牀路徑;2019年版臨牀路徑;骨科臨牀路徑