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基層診斷中的辯證思維
...避短,最終達到提高診斷正確率的目的。 1.1正確處理現病史和既往史的關係由於基層衛生服務的具體特點,基層醫護人員通常面臨的是病人的第一手資料,能比上級醫院更直觀地掌握現病史,而且往往面對的都是本轄區人員...
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第三章 各專科病歷的書寫要點(一)
...行詢問和檢查,並加以重點描述。呼吸內科病歷 1.現病史 (1)起病的時間及緩急。 (2)咳嗽:性質,發生與加劇的時間,氣候變化對症狀的影響,體位改變與咳嗽、咳痰的關係,持續的時間。 (3)咳痰:性...
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第八節 醫療護理記錄中的常見錯誤
...有的用診斷代替主訴,如:“右中指骨折”;有的主訴和現病史連寫一段。(應把病史另起一行)。 二、表格填寫不全,病史內容遺漏 這是最常見的錯誤。入院病歷首頁、門診病歷的眉欄填寫不全或未填,特別是體溫單...
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汗證治驗
...1,女,54歲,初診日期:2002年1月7日,主訴:自汗三月餘。現病史:頭身發熱,帶自汗出,汗後背及四肢惡風。心悸、夜寐不易入睡,舌脹,大便溏,晨起尿黃,量少。舌質淡,苔薄白,脈沉細。 辨證:心氣陰傷,營衛失調。立...
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第二節 病史內容
...病史內容 病史內容包括一般資料、主訴(代主訴)、現病史、既往史、個人史、家庭史。 一、一般資料 包括患者姓名、性別、年齡、職業、部別或工作單位、病史供給者。 性別和年齡:有時與精神疾病的發生和...
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發揮病案管理在醫療保險中的作用
...保險的實施,病案中記錄的原始信息,如患者的既往史、現病史、診斷及用藥情況等,這些內容都將成爲保險公司覈保、理賠的原始證明。因此,要求主管醫生認真詳實地填寫病人的基本資料。填寫時應該對照身份證,準確填寫...
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第三章 各專科病歷的書寫要點(二)
...行詢問和檢查,並加以重點描述。泌尿外科病歷 1.現病史 (1)血尿:發生時間(持續性、間歇性),血尿程度(血絲、血塊,初血尿、全血尿、終末血尿),血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關係。 ...
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中草藥配方治療不規則子宮出血臨牀體會
...2002年7月18日來診。主訴:月經來潮半月餘,淋漓不斷。現病史:在月經來潮前曾有情緒波動,脅肋、乳房脹痛,月經提前1周,期過不止,故前來就醫。主症:陰道下血淋漓不斷,血色深紅,脅肋、乳房脹痛、煩躁易怒、口渴喜...
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第一篇 問診與症狀學--第一章 問診(採集病史)
...史,才能取得完整的資料.問診內容包括:一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史。 (一)一般項目 包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、部別(工作單位)、職業(詳細的職業及工種)、現住址、就診或入...
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第二章 病歷的內容及要求
...於一項時,可按主次或發生時間的先後分別列出。 3.現病史 現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按症狀出現的先後,詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括: (1...
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如何採集癲癇患者的病史材料?
...何疾病在臨牀診斷之前都必須進行病史的蒐集,具體包括現病史、既往史、個人史、家族史4個方面: (1)現病史:包括患者發病時間的長短,每次發作有無促發因素(如發熱、疲勞、少睡、進食、特殊刺激等),和睡眠、月經、...
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宣通絡痹方的臨牀應用
...1988年1月22日初診。主訴:膝、踝、蹠趾關節腫痛1年半。現病史:1986年8月,右膝、踝及第一蹠趾關節紅腫,灼熱疼痛,蔓及大腿,住眉山縣人民醫院治療,依賴激素類藥物控制症狀,藥停則症發,反覆不已。今由人攙扶並拄杖...
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水腫病從肺脾腎辨治
...下。1肺水案:陳×,女,14歲。2000年3月10日初診。主訴及現病史:發熱,眼瞼水腫3天,伴雙下肢水腫1天。該患者3天前發熱惡寒,時有咳嗽,晨起眼瞼水腫,自服抗感冒藥治療無好轉。於昨天出現雙下肢指凹性水腫,尿少,全身...
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肺吸蟲病74例誤診分析
...在醫生貫性思維的影響下,不易導入正確的第一診斷。2.2現病史圍繞主訴的思維誤區現病史圍繞主訴進行採集和記述亦是對臨牀醫生的基本要求,如前述,主訴既然確定,其現病史也就必然圍繞主訴進行採集和記述,但就已有文...
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淺談監控病案環節質量減少醫療糾紛
...病歷必須在患者入院後24h內完成。(2)病史記錄齊全,現病史能反映主要疾病的發生、發展及醫生診斷思維的邏輯性。(3)體檢項目齊全(包括專科情況),描述準確,無遺漏陽性體徵和有鑑別意義的陰性體徵,體檢列圖正確...
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完帶湯在皮膚病中的應用
...6月5日就診。主訴:頭面、胸背起紅斑、鱗屑、癢半年。現病史:自今年1月份開始,覺得面部,胸前背下發癢,出現淡紅斑、漸至眉周、耳周有滲液、漿痂。曾在縣人民醫院診斷爲“脂溢性皮炎”,服用“撲爾敏”“維生素B6”...
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口腔內科婁部分試題
一)主訴:左下後牙自發性劇痛1天。現病史:近3個月來左下後牙遇冷熱刺激痛,去除刺激後疼痛可立即緩解。自昨日傍晚開始,出現自發性痛,呈陣發性加劇,不能入睡。無腫脹。全身情況:健康檢查:37MO深齲洞,探診敏感,...
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口腔試題口內4題
一)主訴:左下後牙自發性劇痛1天。現病史:近3個月來左下後牙遇冷熱刺激痛,去除刺激後疼痛可立即緩解。自昨日傍晚開始,出現自發性痛,呈陣發性加劇,不能入睡。無腫脹。全身情況:健康檢查:37MO深齲洞,探診敏感,...
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病歷書寫中的一些要點
...間1年,就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現病史時間一致,第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴,如食管癌病人6個月後來院化療而住院,可以寫成食管癌術後6個月,第2次住院化療等有癌症...
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病歷中書寫主訴應注意的問題
...間計算曾看過這樣的一個主訴:“噴灑農藥16052h。”再看現病史,方知是“噴灑農藥1605持續時間是2h,在噴灑農藥1605約1h病人有頭暈感。嘔吐幾次。又堅持幹了一段時間後才送往醫院,大約是1h。這樣整個過程的時間就明確了,那...
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心力衰竭
...性胸痛15年,加重5小時,伴喘憋、不能平臥1小時病例一現病史:患者15年前因勞累、情緒波動突發心前區劇痛,刀割樣,向左肩、左上肢放射,伴胸悶、憋氣,出汗,意識喪失。到醫院就診,診斷爲“急性下壁心梗”,住院1月...
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疑難重證驗案二則
...2001年6月5日初診。主訴:不能言語二月餘(家屬代言)。現病史:2月前,患者因與鄰居發生爭吵,情志大傷,突然失語,然聽力正常,能以書面代言。曾多次就醫,不見效果,患者痛苦萬分,苦惱異常,捶胸頓足,揚言要尋短見,...
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關於電子化病歷書寫之思考
...的症狀遺漏了。針對大病歷的幾個重要部分,比如主訴、現病史、專科體徵,第一診斷等重點關注,並注重其邏輯性,因果關係。病歷書寫規範很具體,比如說“主訴必須導致第一診斷如果不符合就是“重大缺陷,事實上...
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皮膚結核疹誤診分析
...料例1,患者,男,58歲,左小腿出現痛性結節3個月餘。現病史:患者2003年5月起,左小腿腓腸肌處出現一淡紅色結節,在我院骨科予以解痙止痛、抗炎治療,結節消退,但脛前區又出現一痛性結節,複診後仍予抗炎等治療,皮損...
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衛生部國家中醫藥管理局關於印發《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規範(試行)》的通知
...初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史,陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格...
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以臨牀診斷邏輯規律爲指導提高病歷書寫的內涵質量
...羣寫好主訴,變思維的“後饋結構”爲“超前結構”寫好現病史,從適應醫學模式轉變的高度寫好既往史、個人史和家族史。體格檢查記錄貴在既全面系統,又重點突出,影像學檢查不要僅憑形態表現做出疾病的定性結論。診斷...
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淺析入院病歷存在的問題及對策
...屬帶來不必要的麻煩,造成醫患關係緊張。 1.2主訴、現病史、過去史、個人史等內容不夠準確、嚴謹主訴的內容與數字須確實可靠、簡明扼要,避免含糊籠統及主觀臆斷。在整理和複印病歷中發現有些住院醫師對病情描寫的...
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淺析入院病歷存在的問題及對策
...屬帶來不必要的麻煩,造成醫患關係緊張。 1.2主訴、現病史、過去史、個人史等內容不夠準確、嚴謹主訴的內容與數字須確實可靠、簡明扼要,避免含糊籠統及主觀臆斷。在整理和複印病歷中發現有些住院醫師對病情描寫的...
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爲“醫師資格技能考試”考生進一言
...。缺少必須的臨牀素養問診缺少目的,不能圍繞主訴開展現病史、相關病史的詢問;忽略診療經過的詢問;收集症狀、體徵分不清主次;因診斷缺乏依據,辨證施治過程前後矛盾,比如,明明敘述的是腎陽虛症狀,使用的方藥卻...
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淺談二級醫院病案缺陷原因及對策
...修的常見問題(1)病歷書寫常見的問題:主訴不準確,現病史重點不突出,缺少鑑別診斷資料,體格檢查遺漏重要體徵,病程記錄不及時,不能全面的記錄上級醫師查訪內容,化驗檢查結果不及時記錄分析,手術記錄不能反映...