疾病別名
老年膀胱癌,senile carcinoma of urinary bladder
疾病代碼
ICD:C67.9
疾病分類
老年病科
疾病概述
膀胱癌是泌尿生殖系腫瘤中最常見的，膀胱腫瘤的發病率隨着年齡增大而增高，我國資料50～79 歲患者佔所有膀胱癌患者的67.5%。分化不良的膀胱癌常見於高齡患者。男女均可患病，男多於女，約5∶1。一般多見於50 歲以上的老年人。 晚期膀胱癌患者可出現恥區腫塊、貧血、消瘦、水腫、噁心嘔吐等症狀。如轉移到淋巴結，侵犯大部盆腔淋巴結時，可出現疼痛，下肢放射痛，下肢迴流障礙等。
疾病描述
膀胱癌是泌尿生殖系腫瘤中最常見的，膀胱腫瘤的發病率隨着年齡增大而增高，我國資料50～79 歲患者佔所有膀胱癌患者的67.5%。分化不良的膀胱癌常見於高齡患者。
症狀體徵
1.血尿 特別是間歇性無痛肉眼血尿爲膀胱腫瘤最常見的病狀，80%病人就診時有血尿，17%血尿嚴重。由於血尿常間歇出現、加重，容易給病人以“治癒”的錯覺，以致延誤了時間。
2.膀胱刺激症狀 佔10%左右，患者出現尿頻、尿急、尿痛時常預示有浸潤性膀胱癌或原發性原位癌，腫瘤惡性度高，對膀胱壁廣泛浸潤，原發性原位癌，膀胱刺激症狀伴有恥骨上或陰莖痛，疼痛在排尿之後加劇。
3.排尿異常 少數病人可出現排尿困難和排出異常內容物。惡性度高的可很快擴展到前列腺而出現排尿困難，甚至尿瀦留，良性前列腺增生也可出現排尿困難，應提高警惕。
4.轉移症狀 晚期膀胱癌患者可出現恥區腫塊、貧血、消瘦、水腫、噁心嘔吐等症狀。如轉移到淋巴結，侵犯大部盆腔淋巴結時，可出現疼痛，下肢放射痛，下肢迴流障礙等。轉移至骨骼時，出現相應部位骨痛，常見遠處轉移部位是肝、肺及骨。
疾病病因
膀胱腫瘤的病因尚未完全闡明，其發病與下列因素有關。
1.化學性致癌物質 致癌的物質是染料的中間體如β-萘胺、聯苯胺、α-萘胺及4-氨基聯苯。人與致癌物質接觸後至發生癌的潛伏期爲5～50 年，多在20 年左右發病。上述的致癌物質經過皮膚、呼吸道或消化道吸收，然後自尿中排出其代謝物作用於尿路上皮而引起腫瘤。尿在膀胱停留時間最長，故膀胱發病率高。
2.內源性色氨酸代謝異常與膀胱癌的關係 很多膀胱癌病人沒有明顯接觸化學致癌物質的病史，可能與體內色氨酸代謝異常有關。
3.膀胱腫瘤與慢性感染和刺激有一定關係。
4.其他 使用環磷酰胺也能引起膀胱癌。其他如放射性照射也可致癌。
病理生理
1.移行上皮性腫瘤 主要包括原位癌、乳頭狀瘤、乳頭狀癌及實體性癌。
(1)原位癌：是一個特殊的移行上皮性腫瘤，開始時侷限於移行上皮內，形成稍突起的絨毛狀紅色片塊，不侵犯基底膜。細胞分化不良，易脫落可以尿中檢出。原位癌很少單純存在，常同時有惡性度高的、浸潤深的膀胱癌或分化不良的乳頭狀癌。
(2)乳頭狀瘤：是一良性腫瘤。起源於正常膀胱黏膜，像水草樣突入膀胱腔內。乳頭狀瘤有復發的特點，有些尚有惡變可能。
(3)乳頭狀癌：在移行上皮腫瘤中最多見。病理特點是各乳頭粗短融合，瘤表面不光潔，壞死或有鈣鹽沉着，瘤基底寬或蒂粗短。移行上皮層次增多，不規則，失去正常形象。
(4)實體性癌：在移行上皮性腫瘤中最爲惡性，表面不平，有潰瘍，其表面呈結節狀，邊緣高起，早期向深處浸潤，又稱浸潤癌。
2.腺癌 又稱膠樣癌、黏液癌。整個腫瘤內有腺樣結構，在膀胱癌中佔1%～1.8%。亦可起自限性膀胱炎。
3.膀胱鱗狀細胞癌 不多見。惡性度高，發展快，浸潤深，預後不良。
病理分級分期：膀胱腫瘤的惡性度以“級”(grade)表示。近年多采用3 級法：Ⅰ級腫瘤的細胞分化良好；Ⅲ級爲不分化形；Ⅱ級介於兩者之間。
膀胱腫瘤的分期是根據膀胱腫瘤浸潤的深度而劃分，通過分期可估計腫瘤的預後。目前主要有兩種方法：一種是經Marshall 改良的Jewett 分期法，另一種爲國際抗癌協會(UTCC)的TNM 分期法。兩法比較如下表1
TNM法優點是確定臨牀分期和病理分期，明確原位癌的概念，以及對轉移的程度作了區分。擴散途徑：膀胱癌的轉移途徑包括直接擴散，經淋巴，經血行及腫瘤細胞的種植等。腫瘤的轉移與臨牀分期有關。有關資料統計報道，在診斷時，T1 期約10%，T2 期約29%，T3 期約75%的患者均已有轉移。
診斷檢查
診斷：診斷中應準確估計膀胱癌潛在生長的實際情況及做出確切的臨牀分期，同時瞭解上尿路情況，以便選擇治療方案和估計預後。
實驗室檢查：尿細胞學檢查：標本應採用新鮮尿液或生理鹽水膀胱沖洗液，尿細胞學檢查的陽性率與腫瘤細胞分化程度的關係密切。反覆多次取尿標本檢查可提高陽性率。
其他輔助檢查：
1.膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查可以直接看到膀胱腫瘤的部位、大小、數目、大體形態、浸潤範圍及與輸尿管口及膀胱頸口的關係情況。初步鑑別腫瘤的良性或惡性。膀胱鏡檢查發現異常時應取活體組織檢查。以明確病變的性質和了解腫瘤的惡性程度。對腫瘤附近及遠離腫瘤處也應取材，以瞭解有無黏膜病變及原位癌，對決定治療方案和估計預後提供重要資料。
2.流式細胞術 流式細胞術可快速定量分析細胞核酸含量，DNA 含量或DNA倍體與膀胱腫瘤生物學行爲的關係。
3.B 型超聲掃描 經腹壁或經尿道都可發現超過1cm 膀胱腫瘤，對腫瘤的浸潤深度也能做出可靠的判斷。
4.靜脈尿路造影 主要是瞭解上尿路有無腫瘤。
5.膀胱造影 可見腫瘤性充盈缺損，膀胱壁有浸潤時表現爲僵直，失去彈性。
6.膀胱雙合檢查 腫瘤較大時採用。
7.CT 及MRI 檢查 是無創傷性的最準確的膀胱腫瘤分期方法。其對病變的分辨能力強，對了解膀胱腫瘤的範圍，膀胱周圍浸潤及盆腔淋巴結受累情況有重要意義。
8.膀胱動脈造影和淋巴造影 對診斷有一定的價值。
9.單克隆抗體。
鑑別診斷
主要爲血尿的鑑別。需要鑑別的疾病有非特異性膀胱炎、腎結核、腺性膀胱炎、尿石症、放射性膀胱炎、前列腺增生、前列腺癌、子宮頸癌等。其他還有些內科疾病也應予以鑑別。
治療方案
膀胱腫瘤生物學特性差別很大，治療方法多，但基本方法仍爲手術治療，放射治療、化療、免疫治療等居輔助地位。原則上表淺膀胱腫瘤行保留膀胱的手術，浸潤性癌行全膀胱切除。
1.表淺膀胱癌的治療
(1)經尿道切除：表淺膀胱腫瘤最適宜經尿道切除。切除後近期要定期複查，並在手術部位取活檢，如有腫瘤殘餘則需再次切除或手術治療。
(2)經尿道電灼：小的膀胱乳頭狀瘤可作電灼治療。
(3)經尿道激光和微波治療：激光穿透力比電灼強，可均勻破壞癌組織，使腫瘤細胞凝固，同時還有止血作用。
(4)膀胱灌注治療。
2.膀胱浸潤性癌的治療 浸潤性癌早期病狀少，進展快，如爲侷限性病竈，可行膀胱部分切除，否則應考慮膀胱全切術，必要時尚需配合放射治療和全身化學治療。
(1)膀胱部分切除術：適應於單個侷限浸潤性癌；距膀胱頸3cm 以上；憩室內癌；經尿道電切不易切除部位深的腫瘤。禁忌證有復發；多發；原位癌；女性侵及膀胱頸；男性侵及前列腺；曾行放射治療；膀胱容量太小。膀胱部分切除術可保留膀胱功能，安全可靠，但必須嚴密隨診，定期複查膀胱鏡，以早期發現復發。
(2)膀胱全切除術：切除整個膀胱，男性尚應包括前列腺和精囊，同時行尿路改道。多發膀胱癌且有浸潤者；位於膀胱頸、叄角區的較大浸潤癌；腫瘤無明顯邊界者；僅復發的表淺膀胱癌伴嚴重黏膜病變者；腫瘤過大，部分切除膀胱後其容量過小時都適合膀胱全切除術。膀胱全切除術是大手術，創傷大，出血多，且需尿流改道，對患者生理、生活和工作都有較大影響。術前必須系統檢查心、肺、肝、腎功能。年老體衰或過度肥胖者，可分期手術。
(3)根治性膀胱全切除術：包括膀胱、前列腺、精囊、周圍脂肪組織以及覆蓋的腹膜，女性包括膀胱、尿道及周圍脂肪組織，常同時切除子宮、輸卵管、卵巢和部分陰道前壁。此術複雜，併發症多，應慎重掌握。
(4)放射治療：在膀胱癌手術根據困難或患者拒絕手術時可以採用，可使患者保留排尿功能和性能力。
(5)化學治療：已有轉移的膀胱癌以化學治療爲主。現階段認爲有效的藥物爲順鉑、多柔比星（阿黴素）、甲氨蝶呤、硫酸長春鹼(長春花鹼)、氟尿嘧啶等。
併發症
併發急性尿瀦留，肝、肺及骨轉移等。
預後及預防
預後：老年膀胱癌患者的預後主要取決於腫瘤細胞分化程度、浸潤深度以及轉移是否。老年膀胱癌細胞往往分化不良，半數以上的患者發生浸潤。腫瘤侵及肌肉淺層時轉移的機會爲12%，當穿過肌層而有周圍浸潤時，74%的患者將發生區域淋巴結和血行轉移，預後很差，治癒率只有26%。因此老年膀胱癌惡性程度較高，預後不良。改善預後的關鍵在於早期診斷和治療。
預防：老年膀胱癌患者的免疫功能低下，因此增強機體的免疫功能應成爲治療的一部分。
流行病學
老年人膀胱癌約佔全部惡性腫瘤的1.5%～3%。男女均可患病，男多於女，約5∶1。一般多見於50 歲以上的老年人。
特別提示
增強機體的免疫功能, 積極治療基礎疾病！