3 概述
關節扭傷較之關節脫位更爲多見，踝關節尤其是如此。但踝關節韌帶的一般性損傷往往不被人們所重視，實際發病數倍於來就診的患者。韌帶損傷分爲部分斷裂和完全性斷裂兩類，前者稱爲踝關節的扭傷或捩傷，後者可發生踝關節的脫位或半脫位。三角韌帶、下脛腓全部韌帶或部分骨間膜同時損傷時，可出現下脛腓分離和距骨向外脫位。臨牀上以外踝的腓距前韌帶損傷和下脛腓前韌帶損傷爲多見，三角韌帶損傷常合併在踝關節骨折脫位中。
造成踝關節急性韌帶損傷的暴力大致分爲直接暴力、間接暴力及肌肉拉力等3種，其中以間接暴力爲主。多爲在高低不平路面或上下樓梯時不慎失足，踝部處於極度內翻蹠屈位，使外側副韌帶過度牽拉而引起損傷。輕者使脛腓下韌帶部分斷裂，重者可使韌帶完全斷裂併發踝關節半脫位和全脫位。或因踝關節遠端超限外翻、外旋直接造成內踝和（或）下脛腓韌帶損傷，此類損傷大多與內踝和（或）外踝骨折並存。
踝部急性韌帶損傷一般預後良好。
9 發病機制
造成踝關節急性韌帶損傷的暴力大致分爲直接暴力、間接暴力及肌肉拉力等3種，其中以間接暴力爲主。多爲在高低不平路面或上下樓梯時不慎失足，踝部處於極度內翻蹠屈位，使外側副韌帶過度牽拉而引起損傷。輕者使脛腓下韌帶部分斷裂，重者可使韌帶完全斷裂併發踝關節半脫位和全脫位。或因踝關節遠端超限外翻、外旋直接造成內踝和（或）下脛腓韌帶損傷，此類損傷大多與內踝和（或）外踝骨折並存。
10 踝部急性韌帶損傷的臨牀表現
10.1 外踝韌帶損傷
如前所述，外踝的腓骨小頭較內踝長1cm左右，踝部扭傷時，很容易造成內翻位損傷，加之外側韌帶相對薄弱，所以臨牀上多見外側韌帶損傷。在外傷時的瞬間，視足的屈伸位置不同，3組韌帶的受累亦不相同。如蹠屈時以腓距前韌帶損傷爲多，背伸時則爲腓距後韌帶損傷，而中間位時以腓跟韌帶損傷多見。
（1）腓距前韌帶：足在正常承重時，腓距前韌帶與距骨的長軸走行方向一致；當踝蹠屈時，其走行方向與脛骨縱軸一致，並變得緊張，此時如受到內翻應力時，腓距前韌帶即產生撕裂與完全性斷裂。
（2）腓跟韌帶：當踝關節處於蹠屈，如內翻的應力進一步增加時，除產生腓距前韌帶損傷外，還可以使腓跟韌帶損傷。如果踝關節處於中立位，當踝關節極度內翻位時，則首先可產生腓跟韌帶的損傷。腓跟韌帶爲外踝韌帶中的主要結構，較爲堅韌，當踝關節處功能位時，起限制足內翻的作用，因而一旦斷裂則踝關節外側間隙增寬。
（3）腓距後韌帶：爲外踝韌帶中最強的一束，主要限制踝關節的過度背伸。腓距後韌帶損傷主要因足超限內翻所致。
10.2 內踝韌帶損傷
內踝韌帶又名三角韌帶，亦分爲3束。前方爲脛距前韌帶，中爲脛跟韌帶和後方的脛距後韌帶。此韌帶分爲深淺兩層，十分堅韌，不易斷裂。主要功能是限制踝關節外翻及過度外旋。大多數情況下，內踝韌帶損傷由外翻或外旋暴力所致。此種外力通常引起內踝和（或）外踝骨折。但如果暴力來得十分突然，亦可引起三角韌帶斷裂。其中單純韌帶斷裂者少見，多併發有外踝骨折和（或）下脛腓關節分離。
10.3 下脛腓韌帶損傷
下脛腓韌帶位於下脛腓關節處，其韌帶分爲3部分：①前脛腓韌帶：起自脛骨，斜向外上方，於腓骨前方爲止。②脛腓骨間韌帶：自脛骨下端外側至腓骨下端內側，實際上爲骨間膜的延續，最爲堅強。③後脛腓韌帶：從脛骨下端後內側至腓骨下端內側。下脛腓韌帶損傷主要因外翻及外旋暴力直接造成，臨牀上並非少見，但易漏診；合併三角韌帶斷裂（伴或不伴外踝骨折）的下脛腓韌帶損傷，一般是三角韌帶先斷裂，以致下脛腓韌帶的張應力突然增加，一旦超過其最大限度，則引起斷裂。
10.4 症狀
踝關節急性韌帶損傷大多有明確的外傷史。臨牀上可發現患者的外踝前下方腫脹和疼痛、局部出現壓痛、皮下產生瘀斑，關節活動受限及跛行等。將足被動蹠屈並內翻時疼痛加重，而背伸和外翻時可使疼痛減輕。當其完全斷裂時，踝關節處於蹠屈位時可使距骨產生向前的位移。內踝韌帶損傷除有內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血青紫、足運動受限外，內踝後方踝管可有腫脹淤血；下脛腓韌帶損傷時，症狀與上述相似，但其疼痛、腫脹均在踝關節前方而不在側面。
10.5 體徵
外踝韌帶損傷時，檢查局部有明顯壓痛，以外踝下方韌帶處最爲明顯，且多較侷限，易與外踝骨折相區別；內踝韌帶損傷壓痛多在內踝下部三角韌帶附着處；下脛腓韌帶損傷壓痛在踝關節前方。
10.6 特殊檢查
外踝韌帶損傷時，足被動內翻，受傷的韌帶被牽拉而疼痛加劇，強行內翻患足則外踝韌帶斷裂處凹陷增大；內踝韌帶損傷，強行外翻患足疼痛加劇，並可能出現韌帶斷裂處凹陷，固定小腿，前後推動足跟可有內側活動範圍增大現象；下脛腓韌帶損傷時，握住足跟作距骨側向或旋轉運動，可發現距骨活動範圍增大。
11 輔助檢查
11.1 影像學檢查
在拍攝正側位X線片時，小腿應內旋20°，使踝關節橫軸平行於X線片盒（圖1），這樣使整個關節間隙等寬，脛骨與距骨之軟骨下骨板也都平行（A）。從脛骨下端軟骨下骨板與外踝的軟骨下線狀影的連續對線關係出現臺階可以辨認出腓骨的輕微短縮，也可觀察到距骨外移以及外側間隙增寬（B）。外踝韌帶損傷時，常規片上僅見局部軟組織腫脹影，如果要使診斷進一步明確，可局麻後再作內翻應力位拍片並與健側對比。正常脛距內翻角爲5°～10°（脛骨下關節面與距骨上關節面作足內翻時的角度），如此角大於健側1倍，表示腓距前韌帶斷裂；大於2～3倍，則爲腓距前韌帶和腓跟韌帶撕裂；大於5倍，則爲外踝韌帶完全斷裂，此時多合併腓骨遠端骨折（C）。側位前後應力像上距骨無脫位（D），當腓距前韌帶損傷後，距骨出現向前半脫位像（E）。
內踝韌帶斷裂時可在局麻下拍踝關節外翻應力片檢查，部分可顯示脛腓下關節分離徵。
下脛腓韌帶損傷時，應作雙踝對比拍片，觀測雙側脛腓下關節之間距；必要時局麻後應力位拍片，即分別將踝關節置於外翻、外旋、內翻及正常位拍片，如顯示脛腓骨分離，無論腓骨有無骨折，則表示三束韌帶全部斷裂，如腓骨下端在外展位時不外展，僅顯示旋轉，則表明後脛腓韌帶未斷裂。也可單將踝關節內翻拍片，若見到脛骨和腓骨間隙增大超過3mm，則說明下脛腓韌帶損傷，顯示踝關節半脫位。
11.2 特殊檢查
踝關節穿刺造影：可發現造影劑自踝關節進入斷裂的韌帶損傷處。磁共振成像（MRI）檢查：MRI具有良好的軟組織分辨力，能夠確定踝部軟組織內損傷血腫的範圍，辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷等。
12 踝部急性韌帶損傷的診斷
明確的外傷史，外踝韌帶損傷時，踝前方腫脹、疼痛、局部出現壓痛，皮下淤斑，跛行等，內踝韌帶損傷時，內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血、青紫、足運動受限，下脛腓韌帶損傷時，症狀與上述相似，但其疼痛，腫脹均在踝關節前方而不在側面。
X線檢查及應力攝片，可間接證實韌帶損傷的存在，另外亦可行踝關節造影，亦可間接證實損傷的存在，MRI能夠確定血腫的範圍，辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷的存在及程度。
13 踝部急性韌帶損傷的治療
13.1 非手術治療
（1）外踝韌帶不完全斷裂：除一般性治療如早期局部冷敷外，患足應予以嚴格制動，以有利於韌帶的修復。①前腓距韌帶不完全性損傷：用小腿石膏固定於外翻、背伸位3～4周，拆石膏後以護踝制動及功能鍛鍊。②腓跟韌帶不完全性斷裂：踝關節功能位（90°～100°），外翻狀小腿石膏固定4周左右，後續治療同前。③後腓距韌帶不完全性損傷：則用小腿石膏外翻、蹠屈位固定4～5周。
（2）內踝韌帶損傷中單純三角韌帶不完全性損傷：一般以小腿石膏內翻位固定4～5周。輕度者亦可用寬膠布內翻位固定3周，解除固定後再行理療及護踝外用。
（3）單純性下脛腓韌帶損傷：採用小腿石膏、並於踝關節上方兩側塑形加壓（用雙側手掌部加壓），以使其復位。固定4～6周後更換外用護踝。
13.2 手術治療
（1）完全性外踝韌帶斷裂：除因全身情況不佳不能施術者外，原則上均應行韌帶修復術。對修復困難的晚期病例，亦可用附近的部分腓骨短肌、大部或全部重建受損之韌帶。
（2）併發骨折的三角韌帶完全斷裂：對斷裂的韌帶行修補術，對有移位的骨折可同時行開放復位＋內固定術（多爲張力帶或螺絲釘固定術）。術畢以小腿石膏制動4～5周。拆石膏後行功能鍛鍊及外用護踝。
（3）併發有下脛腓關節分離的三角韌帶斷裂（多伴有外踝骨折）：於手術的同時，用長螺釘將脛腓下關節固定，固定時間一般不超過6周。
（4）併發移位骨折的下脛腓韌帶損傷：在對骨折行開放復位及內固定之同時，多選用長螺釘加壓固定及復位，術後石膏制動6～8周，並根據骨折癒合情況決定石膏拆除時間。
14 預後
踝部急性韌帶損傷一般預後良好。