手術名稱
肱骨髁上骨折切開復位內固定術
別名
肱骨踝上骨折切開復位內固定術；open reduction and internal fixation of humeral supracondylar fracture
分類
骨科/上肢骨折的手術/肱骨遠端骨折的手術治療
ICD編碼
79.3108
概述
肱骨下端骨折按其部位不同計有：肱骨髁上骨折，肱骨內上髁骨折，肱骨外髁骨折，肱骨內髁骨折，肱骨髁間骨折以及肱骨外上髁骨折等。每種骨折又分若干型或度。據報道，肱骨髁上骨折佔全身骨折的5.24%，爲第4位。內上髁骨折佔0.94%，爲第29位。外髁骨折佔0.83%，爲第32位。髁間骨折佔0.38%，爲第48位。在兒童上述骨折可以是骨骺分離。肱骨髁上骨折多見於兒童，絕大多數可用手法復位外固定治療，療效多滿意。無移位的其他髁部骨折或骨骺分離，亦無手術指徵。有移位的髁部骨折，特別是經關節骨折或骨骺分離，需手術復位和內固定（圖3.4.4.1-0-1～3.4.4.1-0-4）。
手術相關解剖見下圖（圖3.4.4.1-1～3.4.4.1-4）。
肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折，絕大多數新鮮骨折用手法復位小夾板固定治療，療效滿意。部分病人腫脹嚴重，不宜手法復位者，亦可用尺骨鷹嘴骨牽引來解決。此外，兒童（特別是9歲以下）的塑造能力很強，即使手法復位不滿意，畸形癒合，也不必急於手術。凡與肘關節活動方向一致的畸形，可在生長髮育過程中，逐漸自行矯正；而與肘關節活動垂直的畸形，如肘內、外翻，則可發生永久畸形，亦可待以後截骨矯形。因此，新鮮的肱骨髁上骨折，極少需作切開復位。只有出現下列情況時，才需手術。
適應證
1.肱骨髁上骨折併發肱動脈或正中神經損傷者。
2.肱骨髁上骨折手法復位失敗，特別是遠折段有尺偏移位者。
3.肱骨髁上骨折已2周，有肘內翻畸形，不能用手法復位或鷹嘴牽引復位者。
術前準備
同骨折切開復位術和內固定術。
麻醉
臂叢麻醉或全麻。
手術步驟
1.體位 新鮮骨折合併血管損傷者，因取前側切口，故取仰臥位，傷側上肢外展，前臂旋後，置於手術檯旁的小桌上。對無血管損傷，僅有內翻畸形者，或骨折已有纖維癒合者，應取後側切口，病人取仰臥位，傷肘置胸前。
2.切口 s形前切口，起自肘上內側8cm，沿肱二頭肌、肱三頭肌間隙下行，至肘橫紋橫切達肘關節外側，再沿肱橈肌內緣下行4cm[圖1 ⑴]。
⑴肘前切口和淺層顯露
3.顯露肱動、靜脈 切開皮膚，將皮瓣向兩側翻開，結紮、切斷影響顯露的正中靜脈、沿肱二頭肌內緣仔細切開肘前深筋膜（切開時注意勿損傷其下的肱動、靜脈），清除深筋膜下的血腫，向下分離肱動、靜脈和在其內側下行的正中神經。在肘窩中心，動脈前方有肱二頭肌腱膜覆蓋[圖1 ⑴]。切斷腱膜，即可完全顯露肱動、靜脈，並可進行探查。向外側拉開肱二頭肌及其腱，即可顯露位於其後的肱肌。肱骨髁上骨折時，肱肌多有斷裂，骨折端可以突出肌外[圖1 ⑵]。
⑵顯露肱肌及骨折端
4.處理血管 如血管受壓或損傷，應優先處理，儘早恢復前臂血運。肱骨髁上折，由於近折端前移，肱二頭肌腱膜緊張，常使位於二者之間的肱動、靜脈受壓。一般，切斷肱二頭肌腱膜即可減壓。有時肱動、靜脈被骨折近端直接壓迫，應在直視下細心施行手法牽引，將骨折端分開，把動、靜脈分離出來，解除壓迫。如有血管痙攣，用溫鹽水紗布熱敷，臂叢麻醉，妥拉蘇林25mg肌注或溫熱的2%普魯卡因溶液溫敷等，常可解除。如有血管破裂，應予修復。
5.骨折復位 縱行分離肱肌，向兩側拉開，即可見到肱骨髁上骨折的情況。助手握住前臂牽引，克服重疊移位；術者用骨膜剝離器撬開骨折端，手法復位，並用骨膜剝離器向後頂住骨折近端，暫時保持復位。注意骨折端間不要夾入軟組織[圖1 ⑶]。
⑶分開肱肌，顯露折端，撬撥復位
6.內固定 肱骨髁上骨折多用兩枚克氏針交叉固定。先拉開內側切口，顯露肱骨內髁，在肱骨內髁處將克氏針與骨幹成45°角斜行釘入，通過骨折面，直達對側皮質骨。然後在外髁另作一小切口，同樣釘入另一鋼針，與對側鋼針交叉固定[圖1 ⑷]。檢查如骨折對合良好，即可將斷裂的肱肌縫合。剪去多餘的克氏針，使外露針尾長約0.5cm，並將其彎成鉤狀。最後縫合皮膚切口及外髁小切口，只縫合皮膚，不縫深筋膜。
⑷鋼針內固定
圖1 右肱骨髁上骨折切開復位內固定術
術中注意事項
如肱動脈受壓時間較長，或前臂腫脹嚴重，疑有前臂骨筋膜室綜合徵時，應同時行筋膜切開減壓術，即於肱骨內髁與尺骨莖突連線的上1/3，切開皮膚及筋膜，分離尺側屈腕肌和屈指淺肌後，只縫合皮膚或作二期縫合或植皮。
術後處理
1.術後用石膏託固定傷肢於屈時90°，並作緊握拳頭等功能鍛鍊。
2.兒童於3～4周後（成人於6～8周後）去石膏固定，並開始肘關節伸屈功能鍛鍊。
3.骨折癒合後，拔除克氏針。