賁門弛緩不能Heller肌層切開術

1 手術名稱

賁門失弛緩症Heller肌層切開術

2 別名

賁門痙攣Heller肌層切開術；賁門弛緩不能Heller肌層切開術；賁門失弛緩症Helle術；賁門痙攣Helle術

3 分類

胸外科/電視胸腔鏡手術/食管手術

4 ICD編碼

42.7 06

5 概述

賁門失弛緩症手術方法繁多，以Heller肌層縱行切開術或其改良方法臨牀應用最廣泛。Heller手術是一種解除賁門括約肌機械梗阻，擴大賁門通路的手術。過去Heller手術要經胸或經腹完成，手術創傷給患者帶來一定痛苦，1991年Pellegrini首先將胸腔鏡外科技術應用於賁門失弛緩症的治療。胸腔鏡Heller手術具備胸腔鏡手術的共同優點，並達到了與常規開胸Heller手術相同的治療效果，同時胸腔鏡食管肌層切開術避免了對食管裂孔大範圍的遊離，減少了對膈食管韌帶的損傷，使抵禦反流性食管炎的機制得到保護。同傳統開胸或開腹Heller手術治療賁門失弛緩症一樣，VATS食管肌層切開術是否需要追加抗反流的手術也存在着不同的看法（圖5.10.4.2-1，5.10.4.2-2）。

6 適應症

賁門失弛緩症Heller肌層切開術適用於：

1.內科治療症狀改善不明顯者，或賁門擴張術後梗噎症狀又復現者。

2.心肺功能儲備差，不能耐受常規開胸或開腹手術者。

3.經腹切口失敗者，可以有選擇地進行VATS Heller手術。

7 麻醉和體位

全身靜脈複合麻醉，雙腔管氣管插管或單腔管插入右側主支氣管，保證單側肺通氣。右側臥位稍前傾。

8 手術步驟

手術開始後改右側肺通氣，在左胸部切3～5個1.5cm的小口。第一個切口位於腋中線第4肋間，是胸腔鏡插入孔。在胸腔鏡監視下選擇其他幾個切口。第2和第3個切口分別在腋後線後方第8肋間和腋前線前方第5肋間，用於內鏡手術器械和肺牽拉鉗進出。若肺萎陷不全或膈肌位置高，賁門暴露不充分，還要補充做1～2個切口。胸腔鏡光束對準下縱隔，經腋前線切口插入肺牽拉鉗，將左肺下葉向前上方牽拉，暴露並分開肺下韌帶，剪開縱隔胸膜，電烙止血。此時纖維食管鏡經口插入食管腔內，食管鏡頂端向左側傾斜，使下段食管顯露在胸腔鏡下。解剖食管表面的脂肪和結締組織，在膈肌和下肺靜脈間選擇一點，用90°內鏡剝離鉤劃一表淺直線，沿此線縱行切開食管肌層（圖5.10.4.2-3），逐漸向深層延伸，當達到食管環形肌層時，用90°剝離鉤挑起一束環形肌纖維切斷，然後沿食管上下兩個方向緩慢分離剪斷環形肌束，達黏膜下層（圖5.10.4.2-4），一旦黏膜膨出，食管肌層切開會順利進行，切開長度要達到5～6cm。當施行食管胃交界處肌層切開時，用內鏡抓鉗上提食管，牽拉鉗擠壓膈肌，充分暴露賁門，胃側肌層切開長度0.5～1.0cm。一旦賁門環形肌被切斷，食管鏡操作者會感到食管胃交界處管腔突然變得寬闊通暢，證明肌層徹底切開。切緣間要有足夠的寬度，用抓鉗提起食管肌層，在肌層和黏膜間向兩側鈍性分離食管，使切開的肌層達到食管周徑1/3～1/2，確保黏膜膨出（圖5.10.4.2-5），防止術後切緣肌肉對攏粘連再度出現進食困難。

9 併發症

9.1 1.食管黏膜破裂

術中食管黏膜破裂常發生在食管胃黏膜交界處，這個部位食管肌層方向發生了改變，血運豐富，結構顯示不清，容易誤傷胃黏膜。用內鏡牽拉鉗將膈肌向腹側擠壓，術野暴露清楚十分重要，操作要仔細。一旦發生黏膜損傷，可經胸腔鏡進行黏膜修補或擴大某一切口直視下修補。

9.2 2.出血

同其他臟器的胸腔鏡手術一樣，切口處容易發生肋間血管損傷。在確定出血部位後，一般用電凝或鈦釘夾閉止血。有時分離食管裂孔或食管周圍組織也會有小的出血，這些小血管容易止血，來自食管動脈等大的血管分支出血，需要用鈦釘夾閉，但食管黏膜下出血忌用鈦釘，以防損傷食管黏膜。