6 概述
Bosworth脊柱滑脫後融合術用於兒童脊柱滑脫的手術治療。兒童脊柱滑脫系由於椎弓崩裂所致之椎體向前或向後移位。向前移位者稱爲脊柱前滑脫；偶可出現向後移位者，稱爲脊柱後滑脫；未發生移位者稱椎弓根崩裂。其致病原因多認爲與先天性椎板峽部缺損、外傷以及峽部發育障礙等因素有關。兒童脊柱滑脫多發生在10歲以後，以14歲最多見。當脊柱發生滑脫後，常可直接壓迫脊髓神經或造成椎間盤突出，肌肉痙攣與韌帶損傷。發生在L5者約佔90%，有時可發生於L3～L4，偶可發生於C5～C6。腰段脊柱滑脫者多表現爲軀幹短縮、腰椎前凸明顯增加，可有腰痛，嚴重者可出現坐骨神經痛、皮膚感覺障礙，彎腰活動受限、直腿抬高試驗陽性，膝與跟腱反射減弱或消失，甚至大小便失禁，下肢不全癱瘓等。發生於頸椎者可有頸痛、項部肌肉痙攣、斜頸、頸部活動受限，甚至吞嚥困難等。根據X線片所見，依據上位椎體相對下位椎體滑移的嚴重程度，脊柱滑脫可分爲Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ度。Ⅰ度滑脫椎體向前移位爲下位椎體前後徑的25%以下，Ⅱ度爲25%～50%，Ⅲ度爲50%～75%，Ⅳ度爲＞75%，Ⅴ度爲（脊柱前移）爲上位椎體與下位椎體完全分離（圖12.29.5.1.2-0-1）。在選擇治療上，對於症狀不明顯者，且X線片所見移位僅Ⅰ度者，多采取非手術治療，包括限制病人活動、腰背肌按摩、牽引以及支具固定療法等。大約20%有症狀的脊柱滑脫病人須手術治療。對有疼痛的脊柱滑脫病人，病人年齡越輕，手術指徵就越肯定，手術療效也越好。坐骨神經痛常是這類病人手術治療的原因。根據不同情況可選用脊柱後融合術、脊柱前後融合術、內固定加脊柱融合術。
9 術前準備
1.攝全脊柱X線正側位片，確定脊柱滑脫類型及程度。另外，常規行脊髓造影或CT或MRI檢查，瞭解椎管及神經根受壓情況。
2.電生理學檢查 瞭解脊神經根是否受損，並作爲術後隨診對照。
3.血生化檢查 血CPK及肝腎功能等檢查，瞭解全身基礎情況。
11 手術步驟
11.1 1.切口
11.2 2.顯露椎板
沿切口方向切開皮膚、皮下組織，切開L4～S1，棘上韌帶，並向兩側剝離。用骨膜剝離器緊貼棘突及椎板骨膜下將椎旁肌推到外側直至顯露部分橫突。雙側椎板顯露後用自動拉鉤牽開切口。然後用咬骨鉗和刮匙將椎板間及棘突上附着的軟組織徹底清除（圖12.29.5.1.2-1）。
11.3 3.椎板減壓與“H”形植骨
先將L4棘突下極及S1正中嵴上緣行部分切除，然後探查L5椎板鬆動情況，將L5椎弓切除減壓。如術前有神經根壓迫症狀者則必須行神經根管探查，鬆解神經根，解除根性壓迫因素。然後在L4和S1椎板及L5椎弓根殘留部位形成粗糙面，用自體髂骨形成骨條放在粗糙面上。然後用兩把巾鉗將L4棘突及S1正中嵴提起並牽開，用自體髂骨形成H形骨塊，嵌入其中，植骨塊與上下棘突、椎板相連處可放入碎骨塊，以增強骨癒合過程（圖12.29.5.1.2-2～12.29.5.1.2-6）。
11.4 4.關閉切口
12 術中注意要點
2.術前脊髓造影發現有髓核突出時，應予以切除，否則術後放射性神經疼痛仍存在。
3.植骨處要形成粗糙面，先放置髂骨條，其長度要覆蓋缺損創面，“H”形植骨塊的內側面要形成部分粗糙面，利於植骨後癒合。嵌入時要有一定的張力，以防術後“H”形骨塊脫出。
4.植骨塊要放置牢固並避開椎板切除處，以免術後碎骨塊（條）移位壓迫硬膜。