3 手術圖解
⑴繞鉗連續全層縫合十二指腸殘端
⑵拉緊縫線
⑷下角作半荷包漿肌層縫合包埋
⑸外層加漿肌層間斷縫合
⑺結腸前近端對大彎上提空腸，與胃殘端後壁作漿肌層縫合[外層]
⑼縫扎胃前壁血管
⑽縫扎空腸壁血管後切開胃和空腸，切除胃殘端，吸盡胃、腸內容物
⑾全層縫合物合口後壁小彎側角
⑿鎖邊縫合吻合口後壁（內層）
⒀全層連續內翻褥式縫合吻合口前壁（內層）
⒁漿肌層間斷縫合前壁（外層）
⒂完成吻合
圖1 胃次全切除結腸前半口水平位胃空腸吻合術（畢羅ⅱ式）
⑵荷包縫合粘膜
⑶切斷粘膜，縫合創面
⑷外層間斷縫合
圖2 十二指腸潰瘍曠置術（bancroft）
4 適應證
胃、十二指腸潰瘍大多可以經中西醫結合非手術療法治癒，僅在發生以下各種情況時，才考慮採取手術治療：
3.急性穿孔，不適於非手術治療，一般情況又能耐受胃切除術者。
4.胃潰瘍並有惡性變者。
5.頑固性潰瘍，經內科合理治療無效者。
5 術前準備
1.無幽門梗阻時，術前1日改爲流質飲食；有輕度幽門梗阻時，術前2～3日即改爲流質飲食，術前1日中午以後開始禁食；嚴重幽門梗阻時，術前2～3日即應禁食，但可飲少量水。
2.嚴重的幽門梗阻，胃內容物有瀦留者，術前2～3日，每晚放置胃管吸盡胃內瀦留物，術前1日晚應以溫生理鹽水洗胃。
3.幽門梗阻嘔吐頻繁者，應檢查血鉀、鈉、氯及二氧化碳結合力。如不正常，應先糾正。
4.術前禁食病人，應靜脈輸液供給熱量，糾正脫水和電解質平衡失調。
5.手術前1日晚用肥皂水灌腸。
7 手術步驟
1.體位、切口、切除胃體 同胃次全切除胃十二指腸吻合術。
2.縫閉十二指腸殘端 切斷十二指腸後，首先處理十二指腸殘端。用0號腸線環繞止血鉗作連續縫合後[圖1 ⑴]，抽掉止血鉗，拉緊縫線兩端[圖1 ⑵]，暫不要打結和剪斷，繼續用同一縫線的兩端分別在上、下角作一半荷包縫合，包埋兩角，然後向中間做漿肌層連續內翻褥式縫合。兩線頭在中間會合後打結[圖1 ⑶ ⑷]。最後作一排漿肌層間斷縫合[圖1 ⑸]。
3.選擇空腸上段及關閉系膜間隙 第一助手提起橫結腸，將其系膜擴展拉緊，術者用右手第2、3指沿橫結腸系膜滑到其根部，找到第1腰椎體左側下方的十二指腸懸韌帶，證實確是空腸的起始部後，由此往下選擇一段空腸，在距十二指腸懸韌帶15和25cm的兩點處各縫一牽引線作爲標誌，各胃腸吻合時用。如果施行結腸前胃空腸吻合，需先將橫結腸系膜與選定備用的空腸段系膜間隙用1-0號絲線間斷縫合3～5針閉合，以防止術後小腸通過，形成內疝[圖1 ⑹]。當空腸起始段部位正常時，多需採用空腸近端對胃大彎的吻合，才能關閉系膜間隙。
4.縫合吻合口後壁外層 將預先選定的空腸段繞過橫結腸前面上提，靠攏胃殘端，準備吻合。向上方翻卷胃殘端直鉗，顯露後壁，將鉗近端0.5cm處胃的壁與空腸壁作一排漿肌層間斷縫合，拆除作爲標誌的牽引線[圖1 ⑺]。
5.切開胃壁與空腸壁 在距漿肌層縫合（後壁外層縫合）的兩側各0.5cm處，先切開胃後壁漿肌層，縫扎胃壁粘膜下血管的近側端。每針要對準血管旁邊，從粘膜下層穿入，跨過血管，在胃近端漿肌層邊緣穿出。這樣貫穿一點漿肌層組織，可以在剪除鉗夾過的殘端後，避免粘膜層過多地外翻。按同法縫扎胃前壁的粘膜下血管[圖1（⑻、⑼）]。然後，切開空腸漿肌層，於切緣的兩側分別縫扎粘膜下血管。最後，剪除鉗夾過的胃壁殘緣，並剪開空腸粘膜，吸盡胃、空腸內容物[圖1 ⑽]。
6.完成胃空腸吻合 用0號或1號腸線先從胃小彎側角開始，由腸腔進針，穿過胃、腸兩後壁全層至胃腔，再返回從胃腔進針到空腸腸腔，在腔內打結固定，線頭暫不剪去[圖1 ⑾]。用同一腸線在胃空腸吻合口後壁作全層鎖邊縫合[圖1 ⑿]，邊距0.5cm，針距0.8cm，直達胃大彎側角，並使胃大彎側角內翻。再由大彎側角繞到吻合口前壁，將前壁全層連續內翻褥式縫合至小彎側角，與保留的腸線線頭打結[圖1 ⒀]。最後，用絲線在前壁加作漿肌層間斷縫合[圖1 ⒁]。至此，胃次全切除結腸前胃空腸吻合術即告完成[圖1 ⒂]。檢查吻合口通暢，腹腔內無出血和遺留物後，逐層縫合腹壁切口。
8 術中注意事項
1.如果十二指腸潰瘍有廣泛的瘢痕粘連，切除有困難，或估計在十二指腸切斷後殘端內翻縫合有困難時，不要勉強切除潰瘍，可用十二指腸潰瘍曠置術（bancroft）來處理。此術保留一部分竇部胃壁，藉以妥善地縫合十二指腸殘端，但竇部粘膜需要完全剝除，以免潰瘍復發。如潰瘍雖已勉強切除，但十二指腸殘端縫合不夠滿意，可於殘端處插一導管造瘻減壓較爲安全。待殘端癒合，無破漏現象（一般需觀察10日）後，再拔除導管。
十二指腸潰瘍曠置術的操作步驟如下：將幽門部大、小彎網膜分離至幽門近端3cm，以保證殘端血運，在該處夾一把胃鉗，於鉗的遠端把竇部前、後壁漿肌層作環形切開，達粘膜下層。用剪刀和紗布球分離漿肌層直達幽門環[圖2 ⑴]。在環部從外面將粘膜作一荷包縫合[圖2 ⑵]，收緊縫線後，在荷包縫合近端切斷粘膜。將分離面充分止血後，用絲線作幾針漿肌層間斷縫合，使兩壁創面合攏，包埋粘膜殘端，避免積液[圖2 ⑶]。最後，再加作一排間斷縫合[圖2 ⑷]。
2.進行畢羅ⅱ式吻合時，必須看到十二指腸懸韌帶，提起空腸起始端證實韌帶處腸管是固定的，確定爲空腸上段後才能進行吻合，以免把迴腸誤當空腸進行吻合，造成嚴重後果。
3.畢羅ⅱ式吻合，無論全口或半口，對排空關係不大。但吻合口必須保持水平位，輸入袢和輸出袢的兩角應成直角，以免影響排空或造成梗阻。
4.結腸前胃空腸吻合時，結腸系膜與空腸繫膜間隙必須常規閉合，避免小腸疝入。
5.關腹前，將殘存於橫結腸上的大網膜提起，展放在十二指腸殘端，一則可以覆蓋保護殘端防止滲漏。二則可以防止大網膜粘連於胃空腸吻合口，造成輸出或輸入袢梗阻。