肩關節融合術
手術圖解
⑴仰臥、病側肩墊高，肩關節前內側切口
⑵切開肱橫韌帶，分離肱二頭肌
⑶切開肩關節囊與腱袖，顯露關節腔
⑷鑿除肱骨頭和肩胛盂的軟骨面，露出正常松質骨面
⑸鑿開肱骨大結節
⑹取肩峯骨滑行嵌入大結節裂隙植骨，加強融合
1 右側肩關節融合術
適應證
1.由於關節外傷、炎症、退行性變等原因發生對應關節面不相稱，引起嚴重的關節功能障礙，或頑固的關節疼痛，影響工作和生活，經非手術治療無效，又不適合用其他手術來保留關節動度者，宜施行關節融合術。例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎，化膿性關節炎後周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關節成形術等手術者。
2.成人全關節結核，關節面破壞，估計不能保留關節功能，可在病竈清除的同時施行關節融合術；並有畸形者，可同時矯正畸形。
3.由於神經病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關節嚴重不穩，影響整個肢體功能，而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能，固定局部關節可以改善肢體功能者，宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎後遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關節固定於功能位，可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。
4.先天或後天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等），爲預防畸形發展，早期可施行椎板融合術，或在畸形矯正後施行。
禁忌證
除一般擇期手術的禁忌症以外，有下列情況者也應禁忌融合：
1.鄰近關節已有骨性強直者，不宜作關節融合術。如髖關節融合後，其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償，以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬，髖關節融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側肢體的相同關節中，一側已有強直者，對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關節軟骨豐富，關節融合不易發生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長髮育；同時，兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下，融合了的關節可以再發生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關節融合術。
術前準備
1.關節融合術實際上可能包括病竈清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術，故是一個比較複雜的手術。所以，應根據這些手術要求決定手術方案，全面考慮，儘量爭取一次手術、一個切口解決問題，務求以最小的代價取得最好的效果。
2.關節融合後活動喪失，會引起病人的思想顧慮，術前應予釋疑：融合一個影響肢體功能的關節，會改善整個肢體的功能。
3.肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多，有發生休克的可能，術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時，應用充氣止血帶，保持術野清晰，以利手術進行。
4.炎性關節病變（如結核性、化膿性）應於術前應用抗生素或抗結核藥物，以控制感染或防止業已靜止的病竈復發。
5.如關節有軟組織攣縮，在術中畸形將不易被矯正，關節復位也會有困難，即使勉強復位也難以保持穩定；如術中強力矯正，會引起神經、血管等的損傷，也會引起術後肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等併發症。因此，術前應先行牽引，儘量克服攣縮；並設計在術中解除攣縮的步驟。
麻醉
上肢關節融合術可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術可用硬膜外麻醉或局麻，需要時選用全麻。
手術步驟
1.體位 仰臥位，頭轉向健側，病側肩胛部及軀幹下墊以沙袋，使病肩離開手術檯[圖1 ⑴]。
2.切口、顯露 用肩關節前內側切口（見肩關節前內側顯露途徑）。切口後端沿三角肌後緣適當後延4～5cm，以擴大顯露。沿切口走向將三角肌在起點下0.5cm處從鎖骨、肩峯及肩胛岡上切下，連同皮瓣向後下翻轉。在分開三角肌後緣時，應注意避免損傷經小圓肌下緣穿出的腋神經和旋後動脈，在前側應保護在喙突及聯合腱內後方下行的腋動、靜脈及神經幹。而後切開肱橫韌帶，分離並拉開肱二頭肌腱長頭[圖1 ⑵]，沿肱骨縱行切斷肩胛下肌，再橫行切開腱袖及關節囊，充分顯露肱骨頭與肩胛盂[圖1 ⑶]。
3.切除軟骨面、關節內融合 如關節有病變，先外旋上臂，將關節脫位，切除有病變的滑膜及關節囊後，鑿除肱骨頭及肩胛盂的軟骨面[圖1 ⑷]；沖洗傷口，清除殘留的軟骨屑，復位關節。如關節面不對立，則儘量修整骨面，使粗糙的骨面能保持密切接觸。如關節面有缺損，或對應面大小很不相稱，復位後很不穩定，可用1～2根克氏針或螺釘，從肱骨大結節穿過肱骨頭直達肩胛盂內，內固定關節在功能位。
4.關節外骨移植加強融合 骨膜下剝離肱骨大結節，沿矢狀面不全鑿開大結節（保持其基底部與肱骨的連續性），以備植骨嵌入用[圖1 ⑸]。然後，在骨膜下剝離部分肩峯及肩胛岡後緣。剝離時須注意避免損傷位於肩胛切跡部的肩胛橫動脈與肩胛上神經，將肩峯表面鑿毛，而後鑿下一長、寬度與大結節鑿開的裂口相應的骨片，向下滑行嵌進大結節的裂口內，形成肩峯與大結節間的橋狀連結[圖1 ⑹]。此後，肩關節應由專人保持在功能位，關節間及移植骨片下的空隙用取自肱骨或髂骨的松質骨碎骨填充。檢查無明顯出血，關節融合位置合適後，即可復位肌肉瓣，鋼針內固定的針尾彎屈、切斷於骨外，逐層縫合。
5.外固定 術後立即用外展支架或胸肱石膏固定病肢，保持肩關節於功能位（外展45°～60°、前屈15°～25°、外旋25°）及肘屈90°位。
術中注意事項
1.切開關節囊前，應仔細辨認喙突及起於其上的肱二頭肌短頭和喙肱肌的聯合肌腱。在其內下方有血管、神經束通過，應注意避免損傷。清除病竈時更應注意。
2.肩關節融合後，上肢活動將依靠肩胛胸壁間的滑動完成，故既要保證上肢有充分的外展、前屈功能，又要使上肢在術後能靠攏胸壁，獲得良好休息。如肩關節融合的外展角度過大，上肢不能靠攏胸壁，日久容易引起肩胛後翹及前鋸肌勞損。如肩關節融合的前屈、外旋的角度過大，會影響病肢向下和外後方的活動。因此，肩關節融合應置於功能位。
3.肩關節盂淺，本來不很穩定，切除關節囊及其周圍韌帶後更不穩定，容易脫位。因此，保持肱骨頭與肩胛盂間的密切接觸與穩定須予重視。方法有：①用螺釘或克氏針內固定肱骨頭在肩胛盂上。②應有專人保持關節於功能位置，直至外固定完成。最好術後先用上肢外展架固定，如有位置不妥，尚可及時調整，待拆除縫線後再換胸肱石膏外固定。③可在手術前預先製備軀幹部位的石膏，分爲前後兩半，手術結束後，合攏軀幹石膏，即時加作上肢石膏，既節省時間，又可減少肩關節活動。
4.術中出血較多，保證輸液，輸血通暢，以防休克。
術後處理
1.嚴密觀察病肢遠段的血運，特別是石膏外固定的病人，可能因切口滲血、腫脹、石膏過緊而壓迫血管，如有缺血性疼痛或血運障礙，應立即採取相應措施。
2.肩關節脫位仍是術後應注意防治的一個重要問題。用外展支架暫行固定的病人，病肢要用枕頭或沙袋墊好，以防位置變動，並需在石膏固定前攝x線片檢查，如有變位，可用手法矯正。
3.早期活動未固定的關節，以減少腫脹，防止肌肉萎縮。
4.外固定10～12周，攝x線片檢查證實骨性癒合者，進行理療及鍛鍊。