疾病別名
骨質疏鬆症,bone rarefaction,rarefaction of bone
疾病代碼
ICD:M81.9
疾病分類
內分泌科
疾病概述
骨質疏鬆(osteoporosis，OP)是一種以低骨量和骨組織微結構破壞爲特徵，導致骨質脆性增加和易於骨折的全身性骨代謝性疾病。本病常見於老年人，但各年齡時期均可發病。常常在不知不覺中發生椎體壓縮骨折，也可因咳嗽、打噴嚏、輕微外傷等誘發椎體骨折。
疾病描述
骨質疏鬆(osteoporosis，OP)是一種以低骨量和骨組織微結構破壞爲特徵，導致骨質脆性增加和易於骨折的全身性骨代謝性疾病。本病常見於老年人，但各年齡時期均可發病。骨質疏鬆可分爲原發性和繼發性兩類。原發性骨質疏鬆係指不伴引起本病的其他疾患；繼發性骨質疏鬆則是由於各種全身性或內分泌代謝性疾病引起的骨組織量減少。此外，按發生部位亦可分爲侷限性或泛發性骨質疏鬆。
1.原發性骨質疏鬆 又可分爲幼年型骨質疏鬆、成年型骨質疏鬆、絕經期骨質疏鬆及老年性骨質疏鬆等數種。
2.繼發性骨質疏鬆
(1)內分泌代謝性疾病：皮質醇增多症、甲亢、甲旁亢、肢端肥大症、性腺功能減退症、糖尿病、痛風等。
(2)營養不良性疾病：熱卡-蛋白質營養不良症、維生素(A，B，C，D 等)缺乏症、慢性酒精中毒、長期吸菸、妊娠與哺乳、吸收不良綜合徵、胃腸切除術後等。
(3)遺傳性疾病：成骨不全、高半胱氨酸尿症等。
(4)藥物性：糖皮質類固醇激素，抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、肝素等。
(5)結締組織疾病、類風溼性關節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎和多發性肌炎等。
(6)腫瘤：多發性骨髓瘤、肥大細胞病、白血病、骨腫瘤等。
(7)全身性疾病：尿毒症、慢性腎炎、肝硬化、慢性心衰等。
(8)廢用性：長期臥牀、截癱、骨折、外傷性肌萎縮、肌營養不良綜合徵、太空飛行等。WHO 規定的骨質疏鬆症定義，包括4 條：骨質量減少(量)，骨維結構損害(質)，骨脆性增加和易於骨折(其共同結果)。
症狀體徵
無併發症的骨質疏鬆症本身，並無疼痛等症狀，也無畸形等體徵。早期發現本病依靠骨密度檢查。椎體X 線平片異常遲於骨密度提示，但是早於症狀體徵的提示。常常在不知不覺中發生椎體壓縮骨折，也可因咳嗽、打噴嚏、輕微外傷等誘發椎體骨折。新鮮椎體骨折的數週內，出現局部疼痛，體徵出現叩擊痛。多個椎體壓縮者，出現駝背(羅鍋)，身高變矮。非椎體骨折時，疼痛和畸形表現更加嚴重。
疾病病因
原發性骨質疏鬆的病因未明，可能與下列1 種或數種因素有關。
1.內分泌功能失常
(1)性激素缺乏：雌激素和(或)雄激素缺乏與比例失調，導致：①蛋白質合成減少，骨基質生成不足；②成骨細胞功能下降；③PTH 對骨作用的敏感性增加；④糖皮質激素對骨作用強度相對增高；⑤腸鈣吸收和腎小管鈣重吸收降低，絕經期、老年性和卵巢早衰等引起的骨質疏鬆都可能與此有關，雌激素缺乏可能是絕經期骨質疏鬆的主要原因。
(2)PTH 分泌增多：一些原發性骨質疏鬆(骨高轉換率性骨質疏鬆)者的血PTH輕度增高，這在老年性腎功能減退和糖耐量異常的病人中較明顯；加上性激素缺乏、PTH 與性激素比例失常等原因，可導致骨質疏鬆。
(3)降鈣素(CT)缺乏：絕經期後CT 水平降低，可能因抑制骨吸收因素減弱而促成骨質疏鬆的發生。
(4)其他激素的作用：一些資料表明，原發性骨質疏鬆患者存在甲狀腺激素、糖皮質激素、生長激素、生活因子(尤其是生長介素C)、胃泌素的分泌異常，但其病因意義並未闡明。
成骨細胞(OB)與破骨細胞(OC)組成骨重建單位。在健康成人破骨與成骨過程保持平衡，這有賴於OB 與OC 彼此之間有良好的互相調節。
破骨細胞屬單核細胞/巨噬細胞譜系的細胞，在維持骨重建平衡及體內鈣平衡中起關鍵作用。OC 的活化和受抑制又受OB 及其他因素所調節。骨的基質細胞，成骨細胞和活性T 淋巴細胞對OC 的活化起支持作用，被稱爲“支持細咆”(SC/OB)。
①“支持細胞”分泌巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)刺激多能單核細胞/巨噬細胞譜系發育爲OC 前體。②“支持細胞”分泌的RANKL[細胞核因子-κB(NF-κB)受體活化因子配基，又稱護骨素配基(OPGL)，OC 分化因子]與OC 膜上的RANK[(NF-κB)受體活化因子]結合，將信號傳入破骨細胞前體，使OC 分化成熟。③“支持細胞”又分泌OPG(護骨素，osteoprotection)，與OPGL 爭奪RANK 的結合，從而抑制OC 的分化成熟。
各種上游激素[如PTH，17β-E2，糖皮質激素，l，25(OH)2D3，PGE2 等]或細胞因子(如TGF-β，IL-1，IL-11，IL-17 及TNF 等)作用於SC/OB 的受體，刺激或抑制SC/OB 表達RANKL 或0PG，從而調節OC 的活性。如OC 持續地過於活躍則發生骨質疏鬆。
2.營養障礙 由於各種原因，老年人、青春發育期及妊娠哺乳期可發生營養障礙。蛋白質供給不足可能引起骨生成障礙，但攝入過多的蛋白質亦使尿鈣排出增加，導致鈣負平衡。鈣的攝入不足與骨質疏鬆的關係密切，低鈣飲食可能通過繼發性PTH 分泌增多導致骨吸收加速。飲酒使糖皮質激素分泌增多，尿鈣增加，腸鈣吸收減少；長期飲酒者性腺功能減退，如併發肝硬化還將影響25-(OH)D3的生成；故酒精中毒性骨質疏鬆的病因是多方面的綜合作用的後果。老年人的活動減少、日照缺乏、胃腸吸收功能和腎小管重吸收能力逐年減退等因素，均可能與骨質疏鬆的形成有一定關係。
3.遺傳因素 身材、肥瘦、肌肉發達程度和胃腸功能均與遺傳有關。白種人 (亞洲人亦近似白種人)易發生骨質疏鬆，而南非班圖人、黑人不易發生骨質疏鬆，瘦長身材者骨質疏鬆發生率比矮胖者高得多。
4.免疫因素 破骨細胞來源於大單核細胞，有潛在免疫功能。免疫功能紊亂時通過各種途徑加速骨吸收，延緩骨生長，導致骨質疏鬆。
5.骨骼重量與骨密度(BMC)峯值的水平 男女均勻在30 歲達到BMC 峯值，峯值BMC 是成年以後MBC 逐年下降的超始值。資料表明，峯值BMC 高者在進入絕經期或老年期後不易發生骨質疏鬆，而峯值MBC 較低者可迅速到達“臨界危險值”，這在女性更爲突出。
病理生理
非單一因素致病。參與致病的包括：①遺傳因素；②鈣和維生素D 的缺乏；③雌激素不足引起骨質疏鬆，雌激素替代療效明顯已被公認；④雄激素不足也參與男性骨質疏鬆；⑤老年退化性機制等。
老年性骨質疏鬆的發生與人體內分泌失調、運動減少和不良生活習慣有關。因此，瞭解隨年齡增加而發生的骨丟失規律對防治該病有重要意義。因此，骨計量學就成爲研究骨病變的重要手段。骨小梁骨體積(TBV)是反映單位體積骨髓腔內骨體積多少的重要參數。TBV 只能部分反映骨小梁骨量隨年齡發生的變化，因爲各年齡組之間有一定的重迭。我們測定的結果表明，50 歲以上組男性TBV 較50 歲以下組減少了大約1/4，而女性下降得更快些。女性絕經後由於雌激素迅速減少，骨丟失加快，此階段稱爲骨量迅速減低期。平均骨壁厚度(MWT)是另一項重要參數。我們的研究結果表明，該參數隨年齡增長而下降，女性下降得更明顯，故女性絕經後較同齡男性更易發生病理性骨折。
診斷檢查
診斷：
1.WHO 規定的白人婦女的骨質疏鬆症診斷標準 以白人青年成人女性骨密度峯值的人羣均值(X)所相應的標準差(SD)爲單位，骨量的減少達到或超過2.5SD(T-Score)者，診斷骨質疏鬆症。必須應用雙能X 線骨密度測定儀，測定腰椎1～4 以及一側髖部。T-Score=-1.0～-2.49SD 者，診斷“骨量減少，Osteopenia”。+1.0～-1.0SD 爲正常。
應當注意：
(1)WHO 診斷標準的“骨密度”，僅僅限於“DEXA’(雙能X 線骨密度測定儀)的測定值。不能應用單光子、雙光子骨密度測定儀，也不能應用定量超聲(QUS)或定量CT(QCT)來診斷骨質疏鬆症。
(2)應用中國人種女性和男性的骨密度峯值的正常值(X±SD)，不應該應用其他人種的正常值。
(3)目前男性診斷標準，全世界暫時應用白人女性的“2.5SD”的標準，但是男性的“SD”不同於女性的“SD”，不應該混淆。
(4)“2.5SD”診斷切點是與國際標準接軌，在缺乏明確證據的情況下不應該任意在臨牀診斷中改動。
(5)在“叄級甲等醫院”骨密度檢查室的書面報告中，骨密度不應該僅僅報告爲“g/cm2”，一定要計算和寫出T-Score 值，臨牀醫師才能據之診斷。否則不符合“叄級甲等醫院”的條件。
(6)腰椎1～4 和一側髖部比較，人們更加重視髖部。不應該忽略專家的以下提示：“DEXA”測定的髖部骨密度減少到“2.5 SD”纔是骨質疏鬆症的“金標準”。原因是，骨質疏鬆性骨折的主要危害僅僅是“髖部骨折”所致臥牀期的吸入性肺炎和褥瘡的高病死率。
2.應用WHO 骨密度“2.5SD”的診斷 僅僅是單位體積(立方厘米)的骨礦含量(克)的減少，不包括“WHO 骨質疏鬆定義”中的“微結構損害”和“脆性增加”。因此，依據WHO 的骨密度“2.5SD”的診斷切點所診斷的，被稱爲廣義的骨質疏鬆症。
應當注意：
(1)當前的WHO 診斷標準，它所對應的病理形態有多種，包括狹義的骨質疏鬆、骨軟化、纖維囊性骨炎等。不應該忽略鑑別骨軟化等疾病。
(2)當前的WHO 診斷標準，它所相應的病因也有多種，包括性激素減少、老年退化變性、維生素D 或鈣劑缺乏、多發性骨髓瘤、腎小管酸中毒、原發性甲狀旁腺功能亢進等。對於疑難診斷病例應該進行全身骨掃描檢查，以發現病變的部位、數目、分佈，然後進一步選擇合理技術方法進行確診。進行動脈血氣檢查來篩查代謝性酸中毒，觀察是否“BE＜-2.3 mmol/L”(國內有人應用-3.0mmol/L爲切點，美歐應用-2.0mmol/L 爲切點)。
(3)不應該忽略脊柱側位X 線平片的特定意義：大多數DEXA 不能測定側位腰椎骨密度。儘管30%的骨量丟失纔可見到放射線學骨丟失改變，但是對於側位腰椎平片已經顯示椎體壓縮骨折的病例，骨密度儀在測定正位腰椎骨密度時，把椎體前方和後方的韌帶鈣化和主動脈鈣化，都計算爲腰椎的骨密度，顯示骨密度正常或升高。所以不應該忽略側位腰椎平片檢查。
(4)評估藥物治療或非藥物治療的療效，不應該僅僅依據“骨密度”這種“骨量”。應該同時評估“骨微結構”、“骨脆性”和“骨折率”。特定的病人臨牀研究依靠活檢針所取標本研究“骨微結構”，必須遵循特定的醫療法律程序。臨牀不能進行“骨微結構”和“骨脆性”檢查，因此療效評估必須同時依靠“骨密度”和“骨折率”的數年觀察結果。曾經應用大劑量氟化鈉達到“骨密度令人驚異的改善”，但是“骨折率”明顯增加也令人驚異。原因是“骨微結構”嚴重損害。
(5)狹義的骨質疏鬆包括：絕經後骨質疏鬆症，老年性骨質疏鬆症等。不應該忽略的是，女性既存在絕經後(女性激素缺乏，需要女性激素替代)骨質疏鬆，同時也存在老年性(退化性病變，需要應用成骨細胞刺激藥)骨質疏鬆症。男性老年性骨質疏鬆症則是退化性病變，不能常規應用男性激素替代。
3.幾種簡單易行的診斷推論 女性圍絕經期已經比前5 年出現明顯骨量減少；尤其絕經後5～7 年爲快速骨丟失期。女性比男性峯值骨量小，骨丟失時間提前且速度快得多。因此不應該忽略，廣大絕經後數年的女性，即便不進行DEXA-骨密度檢查，多數人存在骨量減少或骨質疏鬆症。絕經後年代越久，骨質疏鬆症越嚴重。中國女性絕經的平均年齡爲48 歲，因此60 歲婦女幾乎全部進入骨量減少或者骨質疏鬆症的範圍。甚至圍絕經期女性，即便不進行骨密度檢查，骨量減少的比例也相當大。男性則不能進行這種簡單的推論。
4.絕經後或男性老年性骨質疏鬆症可以同時存在於原發性甲狀旁腺功能亢進、多發性骨髓瘤、腎小管酸中毒等繼發性骨質疏鬆症。尤其不應該忽略：老年女性的腎小管酸中毒、原發性甲狀旁腺功能亢進的發病率升高。
5.不應該誇大骨代謝生化指標在骨質疏鬆症診斷和治療中的作用至今尚未確立以下生化指標對臨牀有多大用途：①骨形成指標，包括血骨鈣素、骨特異性鹼性磷酸酶、Ⅰ型前膠原羧基端前肽；②骨吸收指標，包括尿羥脯氨酸、尿吡啶啉交聯物，尿Ⅰ型膠原N 末端交聯肽。這些測定或許有助於預言骨丟失速率和治療反應，或許有助於診斷某些原因不明的骨質疏鬆。
6.世界衛生組織推薦的骨質疏鬆診斷標準
正常：骨密度或骨礦含量不低於同性別的骨量峯值減1 個標準差值。
骨量減少：骨密度或骨礦含量在同性別的骨量峯值減1～2.5 個標準差值。
骨質疏鬆：骨密度或骨礦含量低於同性別的骨量峯值減2.5 個標準差值。
重度骨質疏鬆：骨密度或骨礦含量低於同性別的骨量峯值減2.5 個標準差值，並有1 個或多個部位骨折。
實驗室檢查：
1.生化檢查血清鈣、磷、ALP 及羥脯(賴)氨酸多正常。
2.併發骨折時可有血鈣降低及血磷升高，部分病人尿鈣排出增多。血PTH、維生素D、cAMP 等一般正常。
3.代謝平衡試驗顯示負鈣，負鎂及負磷平衡，但導致負平衡的原因可能是腸吸收減少或尿排泄增多，或兩者兼有。
4.繼發性骨質疏鬆者有原發病的生化異常。
其他輔助檢查：
1.X 線檢查 骨質疏鬆在X 線片上，其基本改變是骨小梁數目減少、變細和骨皮質變薄。纖細的骨小梁清晰可見，此與骨質軟化所致的粗糙而模糊的骨小梁形態截然不同，顱骨變薄，出現多發性斑點狀透亮區，鞍背和鞍底變薄，頜骨牙硬板緻密線的密度下降或消失，脊柱的椎體骨密度降低，出現雙凹變形，椎間隙增寬，椎體前緣扁平，呈楔形(椎體壓縮性骨折)；四肢長骨的生長障礙線明顯。骨質疏鬆易伴發骨折和骨畸形，如股骨頸骨折、肋骨、骨盆骨折與畸形等。處於生長髮育期的骨質疏鬆患者可出現幹骺端的寬闊鈣化帶、角徵和骨刺。
2.骨質疏鬆指數測量 可確定有無骨質疏鬆及其程度。但其敏感性較差。難以發現早期骨質疏鬆患者。
3.骨密度測量
(1)單光子吸收骨密度測量：單光子吸收法骨密度測量值不僅能反映掃描處的骨礦物含量，還可間接瞭解全身骨骼的骨密度和重量。優點是病人無痛苦，接受的放射量很低，簡單易行，成本低廉，並可多次重複。其敏感度爲1%～3%，測定值變異係數爲1%～2%。
單光子吸收法骨密度測量主要反映的是皮質骨的變化，對於脊椎骨、骨小梁的改變反映較差，即使採用小梁較豐富的跟骨作爲測量部位，亦難以瞭解脊椎骨小梁的變化。
(2)雙光子吸收法骨密度測量：雙光子吸收掃描採用153Gd 裝在2 個部位，測定股骨頸及脊椎骨的BMC。由於骨質疏鬆首先發生在小粱骨，所以與單光子吸收法比較，能更早期發現骨質疏鬆。
(3)CT 骨密度測量：目前，主要有2 種CT 骨密度測量方法，即單能量CT 骨密度測量(SEQCT)和雙能量CT 骨密度測量(DEQCT)。本法主要用於脊椎骨的骨密度測定，可直接顯示脊椎骨的橫斷面圖像。DEQCT 的準確性高於SE-QCT，而後者的精確性較前者爲高。
(4)雙能X 線吸收測量：雙能X 線吸收法(DXA)是目前測量骨礦密度(BMD)和骨礦含量(BMC)的最常用方法，具有自動化程度高，放射線輻射量低，掃描時間短，準確度和精密度高等優點。
鑑別診斷
骨質疏鬆指的僅僅是一種病理狀態而非一種獨立的疾病。因此，在確立存在骨質疏鬆後，應認真查找引起骨質疏鬆的病因，必要時應行骨活檢進行組織病理學和組織計量學檢查。
骨質疏鬆可單獨存在，亦可與骨質軟化並存，此時應尤其注意繼發性骨質疏鬆的可能。只有在詳盡調查，排除了繼發性病因後才能作出原發性骨質疏鬆之診斷。首先，骨質疏鬆應與骨質軟化和纖維囊性骨炎相鑑別(表1)。
其次，骨質疏鬆應着重與多發性骨髓瘤，成骨不全，骨腫瘤等所致的繼發性骨量減少鑑別。多發性骨髓瘤的典型X 線表現是周邊清晰的侷限性脫鈣竈，部分患者爲瀰漫性脫鈣，需和骨質疏鬆鑑別。多發性骨髓瘤的生化改變爲血鈣升高或正常，血磷變化不定，ALP 正常，尿本週蛋白陽性，血漿出現M 球蛋白等。成骨不全時由於成骨細胞產生的骨基質減少，X 線上表現的骨質疏鬆與多次骨折固定有關，骨皮質薄而毛糙，骨質有囊性變，常伴有藍色鞏膜和耳聾等先天性畸形。老年人骨質疏鬆應警惕骨轉移性腫瘤之可能，臨牀上有原發腫瘤表現，患者血鈣和尿鈣升高，常伴尿路結石，X 線上骨皮質多有侵蝕，甚至可發現轉移性缺損竈。最後，還應對原發性骨質疏鬆進行分型，特發性青壯年骨質疏鬆和絕經期骨質疏鬆在臨牀上較多見，兩者的鑑別要點見表2。
治療方案
1.應儘早着手治療 理由是完全和部分消失的骨單位(皮質骨的直徑0.2mm的柱形骨單位和骨小梁)不能再生，但是變細的骨單位，經過治療可以恢復原狀。因此，逆轉已經消失的骨單位(形成骨質疏鬆症)是不可能的，而早期干預能夠預防大多數人的骨質疏鬆症。女性的圍絕經期(45歲)就應該開始治療。男性往往可以遲10 年。
2.不應該忽略存在特定病因的治療，尤其不應該忽略原發性骨質疏鬆症和繼發性骨質疏鬆症的重迭存在。
3.緩解疼痛的治療措施應合理選擇 椎體壓縮骨折的急性期，緩解疼痛的方法有：止痛藥、肌肉鬆弛劑、熱療、按摩和休息。骨質疏鬆性骨折或畸形所致痛苦，可以經特殊設計的體育治療而得到緩解，某些病人可以穿戴保護性胸衣或背部支架。鍛鍊腹肌和背肌的運動對於多數病人有益。
止痛藥有引起老年人胃出血的可能。因此，儘可能選擇吲哚美辛(消炎痛)栓劑(肛門塞入)和雙氯芬酸乳膠劑(外搽)。
4.應重視基礎治療的有效性、安全性、可行性和經濟性，如運動、飲牛奶、曬太陽，小心預防跌倒。
5.鈣劑、維生素D 和骨吸收抑制藥等3 大類藥，已經被FDA 批准後全世界廣泛應用。對於比較嚴重的病例，不應該忽略這3 種藥聯合應用的必要性和安全性。鈣劑提供骨形成的原料，維生素D 促進腸道鈣的吸收和抑制骨鈣的流失，骨吸收抑制藥能夠抑制絕經後和老年性骨質疏鬆症的過快的骨吸收速度。叄者聯合應用時作用相互協調，比喻爲“海陸空聯合作戰”。
6.不宜聯合應用2 種或更多種骨吸收抑制藥 骨吸收抑制藥包括雌激素、雌激素受體調節劑、雙磷酸鹽、降鈣素等4 類，常常單獨或輪流應用；但是聯合2種或多種，而且足量應用時(例如：充足劑量的女性激素替代的同時，應用阿侖膦酸鈉(福善美)每天10mg 的劑量)，儘管骨密度的增加更加有效，但是尚不瞭解對於“骨微結構”、“骨脆性”、“骨折發病率”的影響。
7.鈣劑臨牀應用的如下方法
(1)計算方法：國民每天元素鈣攝入量爲1000mg/d。大多數專家推薦絕經後婦女每天鈣的總攝入量爲1000～1500mg/d，包括飲食中鈣、牛奶中鈣和藥物補充劑。青春期和青年成人每天攝入鈣的最大允許量是1200mg/d。大多數絕經後婦女的飲食攝鈣≤350～500mg/d，大約每天400mg 每天飲牛奶500ml，能夠獲得500mg 元素鈣。因此，重症病人按照每天1500mg 補充，藥物鈣的補充量=1500 推薦量-400 飲食-500 牛奶=600mg 元素鈣的藥物補充量。如果維生素D 補充合理，多數病人按照每天100mg 元素鈣補充是可以的， 則藥物鈣補充量=1000-400-500=100mg 藥物鈣。
(2)藥物鈣服藥時間：枸櫞酸鈣的服藥時間可以是胃排空時，但大多數鈣劑是碳酸鈣，應該餐中服藥，在餐中胃酸分泌的條件下，碳酸鈣易於解離被吸收。難於證明各種不同的藥物鈣補充劑之間在臨牀療效方面的區別。
(3)提倡應用牛奶供鈣：牛奶1 毫升含1mg 鈣，提倡1 天飲250～500ml。服鮮奶後腹痛、腹瀉者，可用遞增法刺激肝臟乳糖酶的分泌，以後逐步加量，可以消除腹痛、腹瀉。
(4)鈣劑量大時應該分次服藥：這樣從大便丟失的鈣量較少。
8.維生素D 應用的方法
(1)不應該忽略維生素D 的2 次羥化的臨牀應用價值：第1 步，在肝進行25-羥化酶的羥化，產生25-OH-D。嚴重肝功能衰竭的患者中僅僅個別人存在25-羥化酶活性不足。所以許多專家認爲，不必要在體外把維生素D 進行25-羥化酶的羥化。應用1，25-(OH)2D 治療絕經後骨質疏鬆症存在較大爭論。每天0.5μg 的1，25-(OH)2D 治療是否優於生理劑量的未羥化的維生素D，尚無結論。第2 步，25-OH-D 在近曲腎小管進行1-[alpha]羥化酶的羥化，產生1，25-(OH)2D。人們僅僅能夠根據腎小球功能障礙(Cre 和BUN 的升高)推論近曲腎小管羥化酶活性降低。臨牀上，凡是“腎功能不全”者纔不應該應用未羥化的維生素D，而選擇每天0.25～0.50μg 的1α-D3。1α-D3 的製劑有“法能”等，花費明顯低於1，25-(0H)2D。
(2)無論美歐和中國普遍存在維生素D 缺乏所致骨鈣丟失：在美國，它也是常見病，但常常未能作出診斷。老年人特別容易存在維生素D 缺乏，原因是：維生素D 攝入減少和腸鈣吸收百分比下降，曬太陽減少和皮膚維生素D 合成量減少，腎1α-羥化酶缺乏和相應的1，25(OH)2D 缺乏，活性維生素D 受體的敏感性降低。維生素D 促進腸鈣吸收，缺乏時鈣吸收減少，降低的血鈣依靠繼發性甲旁亢和骨鈣外流進入血而維持血鈣正常低限。因此維生素D 缺乏或其效應降低能夠引起繼發性甲旁亢和相應的骨丟失加快。
(3)應遵從推薦的成人每天維生素D 攝入量：儘管當前推薦維生素D 每天攝入量是：19～50 歲200U，51～70 歲400U，＞70 歲600U，但許多專家推薦，19歲以上成人每天維生素D 攝入量應該是800U，但是不要長期超過每天1000U。老年男性和女性服用小劑量維生素D(800U/d)和鈣能夠減少髖部骨折和其他非脊柱骨折。這種劑量從來沒有引起維生素D 中毒和相應的骨吸收增加。
(4)應當注意：維生素D 和1，25-(OH)2D 增加腸鈣吸收所需劑量和它們刺激骨吸收引起骨質疏鬆所需劑量相比，前者比後者劑量小，但並不小很多。因此，長期較大劑量VitD 應用可以引起骨質丟失，加重骨質疏鬆。長期每天攝入維生素D 大於4000U，或者1，25(OH)2D 或lα-D3 長期每天攝入超過1.5～3.0μg，則能夠像過量PTH 一樣，引起骨鈣外流人血，經尿排出，即：過量維生素D 類似於甲狀旁腺功能亢進，能夠促進骨吸收。
(5)應注意：“鈣+VitD@@@@’這種最常用、最基礎、相當有效的治療，需要定期監測血鈣、尿鈣，將血、尿鈣控制在正常範圍。24h 尿鈣應控制小於300mg，又大於100mg。
9.雙磷酸鹽抑制破骨細胞的骨吸收作用，它是骨質疏鬆症的重要治療手段。不應該忽略以下二磷酸鹽的應用方法。
(1)羥乙膦酸鹽(etidronate)連續大劑量療法引起骨軟化的教訓應引起注意，間斷小劑量療法的療效好。應用400mg/d，每3 個月的頭2 周應用，其餘時間停藥。應用2～3 年的絕經後婦女的脊柱骨密度稍增加，椎體骨折發病率減少。該藥也能減少絕經早期的骨丟失。
(2)從2003 年女性激素替代療法受到質疑以後，阿侖膦酸鈉在絕經後骨質疏鬆症的應用更加廣泛。它是第3 代雙磷酸鹽，已被FDA 認可應用於絕經後骨質疏鬆症的治療和預防，2000 年FDA 又認可它治療男性骨質疏鬆症。原來就有椎體骨折的婦女，阿侖膦酸鈉增加脊柱和髖部的骨密度，減少脊柱和非脊柱骨折的危險性。對原來尚未發生椎體骨折的婦女，該藥也降低脊柱骨折的危險性。
(3)應注意國人應用阿侖膦酸鈉的劑量和療程：已診斷骨質疏鬆症的婦女，阿侖膦酸鈉的推薦劑量歐美是10mg/d，預防劑量是5mg/d。中國人和日本人常常選擇5mg/d 作爲治療劑量。由於該藥應該晨起空腹服藥，飲水充分，服藥後保持坐或立位，空腹至少30min 內不準服其他藥等，病人順應性差。近年證明1 周劑量35～70 mg，1 周1 次頓服，療效和每天服藥相同，順應性得到改善。國人的身高和體重低於西方人，許多醫師選擇每週40～50mg1 次頓服，可以相當西方人每週70mg 1 次頓服。
嚴重的副作用是可能發生食管炎，可檢測大便潛血發現。
歐美連續應用該藥，有達5～7 年以上者。國人可以第1 年連續用藥8～1O個月，次年繼續8～10 個月，已經見到連續5 年用藥者。1 年中不用藥的幾個月內，阿侖膦酸鈉仍然能夠繼續發揮療效。
(4)臨牀上應用糖皮質激素長期治療時，應給予二磷酸鹽以預防骨質疏鬆。已經證實雙磷酸鹽治療(羥乙磷酸鈉，阿侖膦酸鈉和risedronate)能夠阻止應用糖皮質激素治療的病人脊椎骨和髖骨的骨質丟失，可以減少脊椎骨骨折。阿侖膦酸鈉5ng/d 的劑量已經被認可用於治療糖皮質激素誘發的骨質疏鬆症。生理性維生素D 的替代量(400U/d)對於全體接受糖皮質激素治療的病人都是安全的。只要尿鈣排出量不大於正常，應該加用1000mg/d 的鈣製劑。對於尿鈣增高的病人，加用噻嗪類利尿劑。
(5)以下病情可以應用阿侖膦酸鈉：①嚴重骨質疏鬆者(是指伴有骨質疏鬆性骨折者)；②絕經5～10 年以上的婦女，骨密度T-Score 達到-2.5SD 或更加嚴重，原發性骨質疏鬆的老年退化性病因難於去除者；③骨密度T-Score 達到-2.0SD，同時重迭存在另一個骨折危險因子(比如，由於內科疾病必須應用糖皮質激素)。10.女性激素替代(HRT)治療骨質疏鬆症的有關問題 2002 年美國“婦女健康倡議(WHI)”的5.2 年研究，應用結合雌激素每天0.625mg，甲羥孕酮每天2.5mg，防止有子宮者發生內膜增生和癌變。研究提前結束的原因是弊大於利：①心血管病發生率明顯增加：靜脈血栓增加1 倍；腦卒中增加41%；心臟事件增加29%；乳腺癌增加26%；②髖關節骨折減少1/3，結、直腸癌減少37%。我國婦科界有人認爲：小劑量雌激素有益於心血管健康和減少老年性癡呆，美國研究結果中的心血管病的增加是由於孕酮抵消了小劑量雌激素的有益作用，主張單獨應用小劑量雌激素治療骨質疏鬆症。總體看，應用雌激素長期治療骨質疏鬆症，取消孕酮保護子宮的治療，至少是對於有子宮的婦女是有爭議的。因此，許多絕經後骨質疏鬆症婦女已經轉向二磷酸鹽治療。
11.選擇性雌激素受體調節劑(SERM)的治療。
所有當前存在的雌激素受體阻斷劑均有某種雌激素樣活性，因此被稱爲雌激素受體調節劑(SERMs)。他莫昔芬(tamoxifen)是臨牀廣泛應用的最早的一種SERMs，能夠阻止絕經後婦女脊柱骨丟失，降低血清膽固醇，拮抗雌激素對乳腺的作用，但它誘發子宮內膜增生。raloxifen 是另一種SERMs，能夠阻止絕經早期婦女的絕經後骨丟失，降低血清低密度脂蛋白膽固醇，不存在任何雌激素對子宮內膜和乳腺的作用。它降低脊柱骨折的風險度，似乎也降低雌激素受體陽性乳腺癌的發病率。raloxifen 類似於雌激素替代治療，也增加靜脈血栓栓塞的事件。FDA 已經認可raloxifen 用於預防絕經後骨質疏鬆症，正在研究能否用它治療已經形成的骨質疏鬆症，能否預防乳腺癌。
雌激素和raloxifen 二者結合在雌激素受體的相同位點上。雌激素和它的受體結合形成的複合物所呈現的立體構型允許它結合特異的協同性激活蛋白。
raloxifen 結合雌激素受體以後，受體呈現多次折迭，以致能夠阻止與特異的協同性激活蛋白結合，轉而結合附加的核心加壓蛋白。不同組織內表達出不同的特異性協同激活蛋白和附加的核心加壓蛋白，則可能涉及雌激素和raloxifen 的組織特異性效應或療效。
12.降鈣素與骨質疏鬆症的治療 降鈣素是甲狀腺C 細胞分泌的32 個氨基酸的肽。破骨細胞存在降鈣素受體，降鈣素能夠抑制骨吸收。降鈣素對於絕經後婦女似乎能預防脊柱的骨丟失，但附件骨的骨丟失照舊。尚未充分研究降鈣素對於骨質疏鬆性骨折發生率的影響。FDA 已經認可降鈣素用於治療婦女絕經後骨質疏鬆症。推薦劑量是降鈣素每天100U 皮下注射，200U 鼻吸入，同時給予適量的鈣和維生素D。副作用有噁心和潮熱充血，肌內注射給藥比較多見，皮下給藥則少見。降鈣素對少數病例存在止痛效應，因此降鈣素可能用於骨折或骨畸形所致的慢性疼痛，但是3 個月後止痛療效差。降鈣素是肽類物質，不應該忽略存在病人發生過敏的可能性。應該詢問藥物過敏史，藥物劑量從小量開始，逐漸增量。不能忽略聯合應用鈣劑和維生素D，否則藥物引起低血鈣和繼發性甲狀旁腺功能亢進而致骨吸收增加。
13.繼發性骨質疏鬆的治療 主要是積極治療原發病，可同時酌情應用降鈣素、維生素D、二磷酸鹽、雌激素等藥物。
骨質疏鬆用藥
骨質疏鬆是嚴重影響人們生活質量的一種常見病，以老年人其中尤以女性居多。骨質疏鬆症重在預防，一旦出現骨質疏鬆症，在注重鍛鍊，加強營養調理，養成良好的生活習慣的同時，還應進行必要的藥物治療，以減少骨質的流失，防止症狀的惡化。常用的藥物主要有以下幾類：
鈣劑:增加鈣的攝入量，可使負鈣平衡轉爲正鈣平衡，有利於骨重建，且正鈣平衡骨量增加，可減少骨折的發生。老年人每日膳食中鈣供給量至少應達到800毫克，但老年人腸道吸收功能一般比較差，飲食攝入量大多不足，因而最好額外補充鈣質，且年齡越大，補充的鈣質應越多，對65歲以上的老年人，每日補充鈣應在1500-2500毫克。對於女性而言，補鈣顯得尤爲重要，從生長髮育停止到35歲這個階段，一般每天應攝入鈣800-1000毫克，絕經期前後的女性每日鈣攝入量不能低於1000毫克，如果不服用雌激素，每日鈣攝入量應增加到1500毫克，要保證足夠的鈣量，單靠飲食攝入顯然是不行的，還得額外補充。但腎結石病人或尿鈣高、有發生腎結石危險的病人補鈣應慎重。
維生素D及活性產物：鈣的吸收需要維生素D，二者聯合平衡使用，可降低血清副甲狀腺激素的分泌，使骨鈣回吸入血的量明顯減少，增高骨鈣。骨質疏鬆症者常對維生素D有抗藥性，因此用量應加大到每日4000國際單位。目前較常用的是洛蓋多，每日給予0.5mg最爲有效，也最安全。
性激素：人體內的性激素能促進骨骼中蛋白質的合成，刺激骨細胞的生長，維護骨骼的強壯與堅固。可適當補充一些性激素，有利於防治骨質疏鬆。男性可補充長效睾丸酮製劑，可增強骨細胞活性，抑制骨吸收，使骨礦物質密度增高。女性尤其是絕經後的女子應補充一些雌激素，因爲雌激素可降低骨組織對副甲狀腺的敏感性，刺激甩骨細胞產生骨基質，抑制骨吸收，糾正負鈣平衡，同時還可使尿鈣及尿羥脯氨酸減少，達到防止骨鈣回吸入血的效果。但使用性激素應在醫生指導下進行，藥劑的用量、療程的長短及停藥都要依據具體情形而定，並且還要密切注意用後的反應，尤其是有無肝臟損害及子宮內膜增殖以及功能性出血的情況。老年動脈硬化者用藥應謹慎。
降鈣素：降鈣素具有抑制破骨細胞活性、減少破骨細胞數目、降低骨轉換的作用。此外，降鈣素還有止痛作用。但它應與鈣製劑聯合使用，以克服降鈣素過度降低血鈣而加重骨回收。使用過程中偶爾會發生噁心、嘔吐等副作用。其有效時間較短，一般在12-16個月，長時間使用會出現抗藥性。
氟化鈉：氟化鈉可刺激骨形成，增加松質骨骨量。一般日服用50-80毫克，同時補鈣，可用藥半年、停藥半年交替進行。但氟化鈉的副作用較多，使用時劑量不宜過大，並應在醫生的指導下用藥。
雙磷酸鹽：雙磷酸鹽可減少骨吸收，抑制破骨細胞的活性，能增加全身松骨骨量。目前常用的是骨磷，日口服400毫克，3個月爲一療程。若病情較爲嚴重可先用針劑，靜脈滴注，可連續輸注3-5日，但不宜超過7天，否則會引起低鈣血癥。
相關藥品
雌二醇、鮭魚降鈣素、氯屈膦酸二鈉、牡蠣碳酸鈣、 帕米膦酸二鈉、碳酸鈣、替勃龍、伊班膦酸鈉、 依普黃酮、依替膦酸二鈉、
併發症
病理性骨折，常是老年人死亡的重要因素。
預後及預防
預後：根據研究表明，原發性骨質疏鬆症尚無安全有效的方法，使已經嚴重骨質疏鬆的骨骼完全恢復正常。所以原發性的骨質疏鬆症預防應該從青春期就開始。老年前期的婦女可給予激素替代療法，降低骨轉換，改善骨強度，預防骨丟失，但不能修復已丟失的骨。
繼發性骨質疏鬆症，應在治療原發病的基礎上，早期預防，早期治療，適當戶外運動，加強肢體功能鍛鍊，給予抗骨質疏鬆的藥物等以緩解症狀。如能採取正確且及時地治療，病情仍能緩解。
預防：骨質疏鬆的預防含有兩種意義：首先是高危人羣的預防，主要是絕經後婦女；其次是普通人羣。骨質疏鬆的危險因素包括：白人和東方人種，消瘦，長期的鈣及其他營養素攝入不足，運動少，嗜菸酒及咖啡，卵巢切除術後等.對有這些危險因素的絕經後婦女，如無其他禁忌證，應提倡早期使用雌激素預防。由於骨峯量的不足是成年後骨密度降低和骨質疏鬆的重要發病因素，故應在青少年甚至嬰幼兒期就開始注意飲食的均衡，特別是鈣的攝入，必要時口服鈣劑(關於鈣劑的選擇見下述)。青少年期鼓勵多運動，面對老年人特別是已有骨量減步或骨質疏鬆的患者。應注意運動項目的選擇和運動量。由於老年人的應急和反應能力降低。故要儘量注意老年人的日常保護，如飯後起立、夜間起牀等，以減少跌倒的危險，降低與骨質疏鬆相關的骨折的發生率。
流行病學
原發性骨質疏鬆症見於全世界，在迄今研究過的各種人羣和地區都有發生，但其患病率在不同人羣和不同地區有明顯的差別。以白種人患病率最高，黃種人其次，黑人最低。這一疾病主要發生於絕經後婦女和老年男性，隨着世界人口組成的老齡化，該病將有可能超過心血管病、腫瘤和糖尿病，成爲影響人類健康的主要疾病。目前，全世界約有7500 萬原發性骨質疏鬆患者。骨質疏鬆的危害性主要在於其所引起的骨折，可發生於全身任何部位，最常見於腰椎、髖關節部位和橈骨。1999 年調查發現，中國60 歲以上骨質疏鬆患病率，腰椎2～4：男女分別11%和21%；股骨頸：分別爲11%和27%。絕經後婦女的1/3～1/2 存在骨質疏鬆症。在美國，該病每年約使150 萬人發生骨折，與此有關的醫療費用超過100 億美元。年逾65 歲的婦女中1/3 將發生椎骨骨折，年齡更大時，1/3 的女性和1/6 的男性將發生髖部骨折，其中20%死於骨折所致的各種併發症,另有30%需要長期的家庭護理。雖然我國目前尚缺乏骨質疏鬆並有骨折的確切發生率資料，但由於老年人口衆多，估計相當可觀。截至1995 年底，我國60 歲以上的老年人口已達1.2 億，佔總人口的9.76%；而據中國老齡協會預測，至2010 年我國老年人口將佔總人口的11%，約有1.6 億。這樣，保守地估計，未來10 年我國骨質疏鬆的患者也將超過3000 萬，成爲該病患者人數最多的國家。由此可見，骨質疏鬆症在中國同樣不僅是一個醫療問題，也是一個嚴重的公共衛生和社會問題。