中醫·肛瘻
肛瘻 （anal fistula[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥基本名詞（2004）[M].北京：科學出版社，2005.）爲病名[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：898.。又稱“肛漏”[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥基本名詞（2004）[M].北京：科學出版社，2005.。是指直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的瘻管[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥基本名詞（2004）[M].北京：科學出版社，2005.。肛瘻即肛漏[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：898.。
病因病機
多因肛門周圍癰疽潰破久不愈而成；或由肛管直腸內壁的感染髮展而來[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：898.。
症狀
症見肛周有瘡口並與管道相通，常流膿水，疼痛或瘙癢，纏綿不愈[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：898.。
分類
若患處腫硬痛，瘡口凸起，膿液稠厚，病體尚壯者，屬實證；管道軟陷，瘡口凹進，膿液稀薄，病體虛弱者，爲虛證[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：898.。
治療
本病以外治爲主，如掛線、手術或插藥線等均可隨症採用[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：898.。內治爲輔，實證可服消漏丸，虛證宜扶正、托里、解毒，辨證施治[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：898.。又因漏管波及範圍不同而有單純與複雜之別，但治療上則大同小異[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：898.。
西醫·肛瘻
肛管直腸瘻主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱爲肛瘻，是與會陰區皮膚相通的肉芽腫性管道，內口多位於齒線附近，外口位於肛周、皮膚處。整個瘻管壁由增厚的纖維組織組成，內復一層肉芽組織，經久不愈。發病率僅次於痔，多見於男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關。
診斷
目前多按肛管與括約肌的關係將肛瘻分爲4類。
1.括約肌間肛瘻
多爲低位肛瘻，最常見，約佔70%，爲肛管周圍膿腫的後果。瘻管只穿過內括約肌，外口常只有一個，距肛緣較近，約3～5cm。少數瘻管向上，在直腸環肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘻。
2.經括約肌肛瘻
可以爲低位或高位肛瘻，約佔25%，爲坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數個，並有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm左右，少數瘻管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內，形成骨盆直腸瘻。
3.括約肌上肛瘻
爲高位肛瘻，少見，佔5%。瘻管向上穿過肛提肌，然後向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由於瘻管常累及肛管直腸環，故治療較困難，常需分期手術。
4.括約肌外肛瘻
最少見，佔1%，爲骨盆直腸膿腫合併坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過肛提肌直接與直腸相通。這種肛瘻常由於克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發病竈。以上分類在高低位方面較細緻，有利於手術方法的選擇。
如肛管左右側均有外口，應考慮爲“蹄鐵型”肛瘻。這是一種特殊型的貫通括約肌肛瘻，也是一種高位彎型肛瘻，瘻管圍繞肛管，由一側坐骨直腸窩通到對側，成爲半環型，如蹄鐵狀故名。在齒線附近有一內口，而外口數目可多個，分散在肛門左右兩側，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵型肛瘻又分爲前蹄鐵型和後蹄鐵型兩種。後者多見，因肛管後部組織比前部疏鬆，感染容易蔓延。
肛瘻的外口與內口的部位有何規律性？Goodsall（1900）曾提出：在肛門中點劃一橫線，若肛瘻外口在此線前方，瘻管常呈直線走向肛管，且內口位於外口的相應位置；若外口在橫線後方，瘻管常呈彎型，且內口多在肛管後正中處，一般稱此爲Goodsall規律。多數肛瘻符合以上規律，但也有例外，如前方高位蹄鐵型肛瘻可能是彎型，後方低位肛周膿腫可能是直型。臨牀上觀察到，肛瘻的直與彎，除與肛管的前、後有關係外，與肛瘻的高位及低位，與外口距肛緣的遠近，都有一定關係。Cirocco（1992）曾對一組肛瘻病例進行回顧性分析，以檢驗Goodsall規律預測肛瘻走行的準確性，認爲該規律對預測後方外口的肛瘻走行相當準確，特別是女病人，有97%內口位於後正中肛隱窩，但對前方外口的肛瘻預測不準，僅49%有放射狀瘻管符合該規律，因Goodsall未認識到前方肛瘻也有9%起源於前正中肛隱窩。
直腸指診：在內口處有輕度壓痛，少數可捫到硬結。探針檢查，只在治療中應用，一般不能作爲診斷用，防止穿破瘻管壁，造成假內口。X線造影，自外口注入30%～40%碘油，照相可見瘻管分佈，多用於高位肛瘻及蹄鐵形肛瘻。
影像學檢查：Yang（1993）對臨牀疑有肛管直腸膿腫或瘻管17例，6例臨牀上疑有膿腫，肛管超聲AUS檢查也有膿腫表現；另外82%（9/11）AUS查出有瘻管，而臨牀常規檢查未能發現。Lunniss（1994）對比了AUS及磁共振成像檢查，認爲前者對括約肌間瘻有時有確診價值，而無法確診括約肌外瘻及經括約肌瘻，而後者對複雜性高位肛瘻，蹄鐵型肛瘻及臨牀難以確診的疑難病例有絕對的優越性和準確率。
治療措施
肛瘻不能自愈，必須手術治療。手術治療原則是將瘻管全部切開，必要時將瘻管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸癒合。根據瘻管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘻切開或切除術。少數可行肛瘻切除後一期縫合或遊離植皮。
（一）掛線療法
這是一種瘻管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用（藥線尚有藥物腐蝕作用），使結紮處組織發生血運障礙，逐漸壓迫坯煞費苦心；同時結紮線可作爲瘻管引流物，使瘻道內滲液排出，防止急性感染髮生。在表面組織切割的過程中，基底創面同時開始逐漸癒合。此種逐漸切割瘻道的方法最大優點是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。
本法適用於距離肛門3～5cm以內，有內外口低位或高位單純性直瘻，或作爲複雜性肛瘻切開或切除的輔助方法：
1.方法
⑴側臥位，先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自瘻管外口輕輕向內探入，在肛管齒線附近處找到內口；然後將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，從肛門口拉出。注意在插入探針時不能用暴力，以防造成假道。
⑵將探針頭從瘻管內口完全拉出，使橡皮筋經過瘻管外口進入瘻管。
⑶提起橡皮筋，切開瘻管內外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋並做雙重結紮，然後鬆開止血鉗。切口敷以凡士林紗布，術後每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，並更換敷料，一般在術後10d左右，肛瘻組織被橡皮筋切開，2～3周後創口即能癒合。
2.本法優點是
⑴手術簡單，操作快，出血少。
⑵在橡皮筋未能脫落時，皮膚切口一般不會發生“架橋”。
⑶換藥方便。
3.保持掛線成功的要點
⑴要準確地找到內口，一般在探針穿出內口時，如不出血，證明內口位置多正確。
⑵傷口必須從基底部開始，使肛管內傷口先行癒合，防止表面皮膚過早粘連封口。一般橡皮筋在7～10d可以脫落。若10d後還不脫落，說明結紮橡皮筋的絲線較松，需要再緊一次。
（二）肛瘻切開術
手術原則是將瘻管全部切開，並將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸癒合。本法僅適用於低位直型或彎型肛瘻。操作方法如下。
1.正確探查內口
尋找內口的操作與掛線療法相同，探得內口後，將探針拉出肛門外，如瘻管彎曲或有分支，探針不能探入內口，則由外口注入1%美藍色素溶液少許，以確定內口部位，再由外口以有槽探針探查，將管道逐步切開，探查，直至探到內口爲止。如仔細探查仍不能找到內口，可將疑有病變的肛竇作爲內口處理。
2.切開瘻管並充分切除邊緣組織
切開瘻管的全部表淺組織，由外口到內口及相應的肛管括約肌纖維。瘻管切開後應檢查有無支管，如發現也應切開。瘻管全部切開後即將腐爛肉芽組織搔刮乾淨，一般不需要將整個瘻管切除，以免創面過大。最後修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便於傷口深部先行癒合。
3.肛管括約肌切斷
術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關係，如探針在肛管直腸環下方進入，雖全部切開瘻管及大部外括約肌及相應內括約肌，由於保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門失禁，如探針在肛管直腸環上方進入直腸（如括約肌上肛瘻，括約肌外肛瘻），則不可做瘻管切開術，應做掛線療法或掛線分期手術。第一期將環下方的瘻管切開或切除，環上方瘻管掛上粗絲淺，並紮緊。第二期手術俟大部分外部傷口癒合後，肛管直腸環已有粘連固定，再沿掛線處切開肛管直腸環。
瘻管切開後，其後壁肉芽組織可用刮匙颳去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷後壁的括約肌。切除瘻管組織應送病理檢查。
4.傷口處理
術後傷口的處理往往關係到手術的成敗，關鍵在於保持傷口由基底部逐漸向表面癒合。每日更換敷料一次，最好在排便後進行，傷口內填充敷料逐漸減少，直到肛管內創口癒合爲止。每隔數日做直腸指檢可以擴張肛管，更可防止橋形粘連，避免假癒合。
（三）肛瘻切除術
與切開術不同之處在於將瘻管全部切除直至健康組織。本法又適用於管道較纖維化的低位肛瘻。
方法：先從瘻管外口注入1%美藍，繼用探針從外口輕輕插入，經內口穿出。用組織鉗夾住外口的皮膚，切開瘻管外口周圍的皮膚和皮下組織，再沿探針方向用電刀或剪刀剪除皮膚、皮下組織、染有美藍的管壁、內口和瘻管周圍的所有瘢痕組織，使創口完全敞開。仔細止血後，創口內填以碘仿紗條或凡士林紗布。
（四）肛瘻切除一期縫合
本法始於Tuttle（1903），但未能推廣，原因可能是，理論上不太充足；手術結果不滿意；許多肛腸外科專家反對。至1949年，Starr又再次提出此法，並提出一些有效措施，效果較滿意，才得以推廣。本法僅適用於單純性或複雜性低位直型肛瘻，如觸到瘻管呈硬索狀，則效果更好。手術要點：
①術前腸道要準備，手術前後應用抗生素，手術後大便要控制5～6d。
②瘻管要全部切除，留下新鮮創面，保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留。③皮膚及皮下脂肪不能切除過多，便於傷口縫合。因此，高位彎型肛瘻不宜縫合，因其分支較多，常需切除過多的組織才能切淨其分支。④各層傷口要完全縫合對齊，不留死腔。⑤術中嚴格無菌操作，防止污染，如切破瘻管等。綜合國內文獻報道的肛瘻切除縫合術1064例，一期癒合率爲73.4%～97.6%，傷口癒合時間爲20～22d，一期癒合較低的多爲複雜性高位肛瘻。
（五）肛瘻切除後植皮
肛瘻切除後，若創面過大、表淺而又無特殊併發症者，可考慮遊離植皮。手術前後要求同肛瘻切除一期縫合術。手術要點：①創面應平坦，止血要完全。②遊離植皮區皮膚縫合要完全，並要加壓固定包紮，防止創面下存留氣體或血液，這是手術成功的重要措施之一。③若創面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創面敷以凡士林紗布，2～3d後再做遊離植皮。Hughes（1953）報道40例，有30例植皮完全成功，其餘大部成活。Goligher（1975）報告22例，均爲低位肛瘻，效果較差，僅13例完全成活。
（六）蹄鐵型肛瘻的治療
應採用瘻管切開加掛線療法。如後蹄鐵型肛瘻，先用有槽探針從兩側外口插入，逐步切開瘻管，直到兩側管道在接近後中線相遇時，再用有槽探針仔細地探查內口。內口多在肛管後中線附近的齒線處，如瘻管在肛管直腸環下方通過，可一次全部切開瘻管和外括約肌皮下部和淺部。如內口過高，瘻管通過肛管直腸環的上方，須採用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘻管，然後用橡皮筋由剩餘的管道口插入，經內口引出，縛在肛管直腸環上，這可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁。然後剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創面敞開，並刮除瘻管壁的肉芽組織。創面填以碘仿或凡士林紗條。
（七）滑動性粘膜瓣前移閉合內口
完整切除瘻管和內口後，應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損，該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。
本法優點：①保留了大部分括約肌，適用直腸陰道瘻及高位經括約肌肛瘻；②瘢痕形成少；③避免瞭解剖畸形；④不需要做保護性腸造分流。Aquilar等（1985）曾用此法治療189例高位經括約肌肛瘻，效果良好，複發率僅2%，但污染內褲及狹窄爲8%，輕度排氣失禁爲7%，液便失禁爲6%。Wedell等（1987）報告30例，29例有良好效果。Jones等（1987）應用此法治療因克隆病所致肛瘻成功率僅爲57%，而無克隆病者成功率較高。但也有作者採用直接縫合內口的方法。
手術後護理
肛瘻術後傷口敷料更換的好壞，是手術成功與否的一個關鍵問題。即使手術成功，若忽視了傷口的敷料更換，手術也常易失敗。因此，經治醫生必須親自更換敷料，或至少要定期檢查傷口。敷料更換注意事項：①坐浴及沖洗：術後每天應行坐浴，尤其是便後坐浴不能忽視。要保證傷口清潔，加速癒合。對大的傷口應進行傷口沖洗，先用過氧化氫溶液，然後用溫生理鹽水或抗生素溶液進行傷口沖洗。沖洗時應保持一定壓力，以便使清洗液達到傷口的每一個角落。②敷料：傷口內敷料可防止傷口表面粘連（皮膚架橋），因此創面應底小口大，能自下而上地癒合。若取出敷料時，發現傷口內有膿液，提示有殘餘膿腔，應即時擴大引流，否則傷口不會癒合。③直腸指診：可發現傷口內有無死腔及膿液存留，此外也可發現有無肛門狹窄傾向，如有則應定期擴肛治療。因此要定期行直腸指診。
病因學
肛管直腸周圍膿腫有兩大類：一類與肛腺及肛瘻有關，稱爲“原發性急性肛腺肌間瘻管性膿腫”簡稱“瘻管性膿腫”，較多見；一類與肛腺及肛瘻無關，稱爲“急性非肛腺性非瘻管性膿腫”，簡稱“非瘻管性膿腫”較少見。
肛瘻多爲一般化膿性感染所致，少數爲特異性感染，如結核、克隆病，潰瘍性結腸炎更少見。直腸肛管外傷繼發感染也可形成肛瘻，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘻管，但都少見，與一般化膿性肛瘻有明顯區別。
有人推測性激素的影響是肛瘻發生的主要原因。在青春期，人體自身的性激素開始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開始發育增殖，男青年較女性增生明顯。由於肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎，這可解釋男性青壯年爲何肛瘻發病率較高。而女性肛管導管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛瘻發病率較低。人到老年，與其他皮脂腺普通萎縮的同時，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛瘻少見。
病理改變
肛瘻有原發性內口、瘻管、支管和繼發性外口。內口即感染源的入口，多在肛竇內及其附近，後正中線的兩側多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。瘻管有直有彎，少數有分支。外口即膿腫潰破處或切開引流的部位，多位於肛管周圍皮膚外，由於原發病竈不斷經內口進入管道，加之管道迂曲行走於內、外括約肌附近，管壁由纖維組織構成，管內有肉芽組織，故經久不愈。
一般單純性肛瘻只有一個內口和一個外口，這類最多見。若外口暫時封閉，局部引流不暢，則又逐漸發生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反覆發作，便病變範圍擴大或有時造成幾個外口，與內口相通，這種肛瘻稱爲複雜性肛瘻，即有一個內口與多個外口。但有人認爲，複雜性肛瘻不應以外口的多少劃分，而是指主要管道累及肛管直腸環或環以上者。雖然這種肛瘻只有一個外口及一個內口，但治療比較複雜，故稱爲複雜性肛瘻。相反，有時肛瘻雖有多個外口，但治療並不複雜。
臨牀表現
肛瘻常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史，此後傷口經久不愈，成爲肛瘻外口。主要症狀是反覆自外口流出少量膿液，污染內褲；有時膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。若外口暫時封閉，膿液積存，局部呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反覆發作，可形成多個外口，相互溝通。如瘻管引流通暢，則局部無疼痛，僅有輕微發脹不適，病人常不介意。
檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘻常只有一個外口，若瘻管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘻位置常較深，不易摸到瘻管，但外口常有多個。由於分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發紅。