疾病分類
肝膽外科,腫瘤科
疾病概述
肝癌（liver cancer[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）[M].北京：科學出版社，2005.[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.）是指發生於肝臟的癌病[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞（2004）[M].北京：科學出版社，2005.。原發性肝癌是我國常見癌症,壯年發病率高,由於本病發現時多爲晚期,故死亡率高,俗稱“癌中之王”。原發性肝癌患者血清中乙型肝炎的病毒（HBV）陽性率高達90％。原發性肝癌90％爲肝細胞性肝癌,多合併肝硬化與肝功能異常,早期多無症狀。我國肝癌病人的中位年齡爲40—50歲,男性比女性多見。
臨牀表現是肝區疼痛,食慾減退、乏力、消瘦、腹脹等全身和消化道症狀以及肝腫大。
疾病描述
原發性肝癌是我國常見癌症,壯年發病率高,由於本病發現時多爲晚期,故死亡率高,俗稱“癌中之王”。原發性肝癌患者血清中乙型肝炎的病毒（HBV）陽性率高達90％。原發性肝癌90％爲肝細胞性肝癌,多合併肝硬化與肝功能異常,早期多無症狀。我國肝癌病人的中位年齡爲40—50歲,男性比女性多見。近年來其發病率有增高趨勢。根據1995年衛生部的統計,我國肝癌年死亡率佔腫瘤死亡率的第二位。
症狀體徵
肝癌常見的臨牀表現是肝區疼痛,食慾減退、乏力、消瘦、腹脹等全身和消化道症狀以及肝腫大。
疾病病因
原發性肝癌的病因和發病原理尚未確定。目前認爲與肝硬化、病毒性肝炎、黃麴黴素等某些化學致癌物質和水土因素有關。
病理生理
原發性肝癌的病因和發病原理尚未確定。
診斷檢查
肝癌出現了典型症狀，診斷並不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史的病人，如有原因不明的肝區疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應及時作詳細檢查。採用甲胎蛋白（AFP）檢測和B型超聲等現代影像學檢查，診斷正確率可達90％以上，有助於早期發現，甚至可檢出無症狀或體徵的極早期小肝癌病例。
肝癌血清標誌物檢測：
1．血清甲胎蛋白（AFP）測定 本法對診斷肝細胞癌有相對的專一性。放射免疫法測定持續血清AFP≥400ug／L，並能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。但臨牀上約30％的肝癌病人AFP爲陰性。如同時應用小扁豆凝集素親和交叉免疫電泳自顯影法檢測AFP異質體，可使肝癌的陽性率明顯提高。
2．血液酶學及其他腫瘤標記物檢查 肝癌病人血清中Y-谷氨酰轉肽酶及其同工酶、異常凝血酶原、αl—抗胰蛋白酶、α-L-巖藻糖苷酶、酸性同工鐵蛋白、鹼性磷酸酶、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V和乳酸脫氫酶同工酶等可高於正常。但由於缺乏特異性，多作爲輔助診斷，用於與AFP、AFP異質體等聯合檢測，結合AFP分析，有助於提高肝癌的確診率。
影像學檢查：
1．超聲檢查 採用分辨率高的B型超聲顯象儀檢查，可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等。其診斷符合率可達84％，能發現直徑2cm或更小的病變。是目前有較好定位價值的非侵入性檢查方法，並可用作高發人羣中的普查工具。另外，用B型超聲顯像同時能提取超聲多普勒血流頻譜信號的雙功儀，以及彩色多普勒血流成像與雙功儀綜合組成的三功儀檢查，可提高肝癌的確診率，並有助於與轉移性肝癌、肝血管瘤等的鑑別。
2．CT檢查 CT具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達90％以上，可檢出直徑約1．0cm左右的早期肝癌；應用動態增強掃描可提高分辨率，有助於鑑別血管瘤。應用CT動態掃描與動脈造影相結合的CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的檢出率。
3．選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm，對<2．Ocm的小肝癌其陽性率可達90％，是目前對小肝癌的定位診斷各種檢查方法中最優者。
4．磁共振成像（MR[） 診斷價值與CT相仿，但可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像；對良、惡性肝內佔位病變，特別與血管瘤的鑑別優於CT；且無需增強，即可顯示肝靜脈和門靜脈的分支。
5．放射性核素肝掃描 應用：199金、98m鍀、131碘玫瑰紅、113m銦等進行肝掃描，對肝癌診斷的陽性符合率爲85％一90％。但對於直徑小於3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現出來。採用放射性核素發射計算機體層掃描（ECT）則可提高診斷符合率，能分辨1—2cm病變。
6．X線檢查 腹部透視或平片可見肝陰影擴大。肝右葉的癌腫常可見右側膈肌升高、活動受限或呈侷限性凸起。位於肝左葉或巨大的肝痛，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現象。肝穿刺行鍼吸細胞學檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲導引下行細針穿刺，有助於提高陽性率。對經過各種檢查仍不能確定診斷，但又高度懷疑或已定性診斷爲肝癌的病人，必要時應作剖腹探查。原發性肝癌主要應與肝硬化、繼發性肝癌、肝良性腫瘤、肝膿腫、肝包蟲病，以及與肝毗鄰器官，如右腎、結腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤相鑑別。
辨證分型
肝癌·氣滯血瘀證
肝癌·氣滯血瘀證（liver cancer with syndrome of qi stagnation and blood stasis[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.）是指肝氣鬱結，氣滯血瘀，以脅下痞塊巨大，脅痛引背，拒按，入夜更甚，脘腹脹滿，食慾不振，大便溏結不調，倦怠乏力，舌紫暗有瘀點、瘀斑，脈沉細或弦澀等爲常見症的肝癌證候[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.。
肝癌·溼熱蘊毒證
肝癌·溼熱蘊毒證（liver cancer with syndrome of damp-heat and amassing poison[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.）是指溼熱蘊積成毒，以心煩易怒，身黃目黃，口乾口苦，食少，腹脹滿，脅肋刺痛，溲赤便幹，舌紫暗，苔黃膩，脈弦滑或滑數等爲常見症的肝癌證候[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.。
肝癌·脾虛溼困證
肝癌·脾虛溼困證（liver cancer with syndrome of damp retention due to spleen deficiency[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.）是指脾氣虛弱，水溼內停，以上腹結塊，按之疼痛，腹大脹滿，如囊裹水，身重納呆，神疲乏力，大便溏薄，小便短少，肢酸足腫，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑或濡等爲常見症的肝癌證候[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.。
肝癌·肝腎陰虛證
肝癌·肝腎陰虛證（liver cancer with syndrome of yin deficiency of liver and kidney[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.）是指肝腎陰虛，虛熱內生，以脅肋隱痛，綿綿不休，腹滿脹大，青筋暴露，兼五心煩熱，低熱盜汗，納少消瘦，頭暈目眩，嘔血便血，大便乾結，舌紅，少苔，脈細數等爲常見症的肝癌證候[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.。
肝癌·肝陰虛證
肝癌·肝陰虛證（liver cancer with syndrome of liver yin deficiency[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.）是指肝陰不足，肝不藏血，以脅肋疼痛，五心煩熱，頭暈目眩，食少腹脹大，青筋暴露，甚則嘔血、便血、皮下出血，舌紅，少苔，脈細數等爲常見症的肝癌證候[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.。
肝癌·肝氣鬱結證
肝癌·肝氣鬱結證（liver cancer with syndrome of liver qi depression[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.）是指肝氣鬱結，氣機不暢，以右脅部脹痛，胸悶不舒，情志抑鬱，喜嘆息，納呆食少，時有腹瀉，婦女乳房脹痛，月經不調，苔白，脈弦等爲常見症的肝癌證候[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞（2010）[M].北京：科學出版社，2011.。
治療方案
一、肝切除術
適應證
臨牀上診斷爲原發性肝癌，符合以下條件時，應首選肝切除術：
1.腫瘤爲巨塊型、結節型或小肝癌型。
2.病變侷限於肝的一段、一葉或半肝範圍。
3.複發性肝癌估計可以再切除者。
4.大肝癌曾作肝動脈結紮或肝動脈化療栓塞，使病變明顯縮小，估計可以二期切除者。
5.病人全身情況好，心、肺、肝、腎功能良好。
禁忌證
1.伴肝外多處轉移。
2.腫瘤侵及肝門或下腔靜脈。
3.嚴重肝硬變，有黃疸、腹水。
4.門靜脈主幹或主支有癌栓者。
術前準備
1.加強營養 合併肝硬變時，給予高碳水化合物、高蛋白、多種維生素和低脂肪飲食。
2.糾正貧血和低蛋白血癥 血紅蛋白維持在80g/L以上，低蛋白血癥可輸白蛋白、新鮮血和血漿。
3.糾正出血傾向和水、電解質紊亂 術前1周肌注維生素K，血小板過低者，手術前1d輸新鮮濃縮血小板懸液。
術中注意點
1.腫瘤能否切除 有嚴重肝硬變者，以局部切除或肝段切除爲宜；第一、二肝門有腫瘤侵犯時，應放棄一般肝切除方法，條件允許時可作無血切肝術，或作術中肝動脈化療栓塞術。
2.小肝癌定位 肝內小癌竈除用雙手合診定位外，可採用術中B超檢查定位。
3.肝切除量 癌瘤侷限於一段、一葉時，可作肝段切除或肝葉切除；已波及鄰近葉、段者，則根據有無肝硬變及其程度，選用多段聯合切除、半肝切除或三葉肝切除。根治性手術要求距離腫瘤邊緣1～2cm以外切肝。
4.常溫下肝門阻斷下切肝 此法可減少肝臟出血。有肝硬變時，每次阻斷不超過10min，間歇3～5min，再阻斷；無肝硬變時，可延長阻斷時間到15min。
術後處理
1.同外科手術後一般處理。
2.加強護肝療法，每日給高滲葡萄糖液，胰島素、維生素B、C、K等，適量輸血漿和白蛋白，輸少量新鮮血。
3.保持腹腔雙套管引流通暢。
二、術中肝動脈化療栓塞術
適應證
1.肝癌於剖腹探查時，發現下列原因不能切除者：①腫瘤波及左、右肝；②腫瘤已侵犯肝門；③複發性肝癌不能再切除者；④肝癌併發破裂出血且不能切除者；⑤病變大且合併中度肝硬變；⑥伴遠處轉移。
2.肝癌切除後，斷面殘留癌組織或餘肝有癌結節，不能切除者。
3.未能切除的肝癌且採用其他治療無效或非手術介入治療失效，全身情況較好者。
禁忌證
門靜脈主幹或肝靜脈有癌栓；重度肝硬變伴肝功嚴重損害且有黃疸、腹水；腫瘤超過肝臟的3／4；有中度以上食管靜脈曲張；血容量不足伴低血壓。
手術要點
術前應瞭解病變的部位、範圍和血管分佈，除超聲檢查外，有條件時應作腹腔動脈或肝動脈造影，必要時作腸繫膜上動脈造影。根據具體情況選擇以下方法：
1.經肝動脈支插管 適合腫瘤侷限於一側半肝，肝門能充分暴露，而肝外動脈解剖無變異者。先分離出患側肝動脈支，用絲線結紮其近側，在結紮線遠側切開動脈，導管經此切口插至肝內，注入美藍溶液，觀察染色的範圍，倘若腫瘤和該側肝葉染色，則提示位置正確。將剪成lmm大小的明膠海綿塊或40％碘化油作爲栓塞劑與5-氟尿嘧啶0.5g水溶液混合後，經導管注入腫瘤血管，注畢拔出導管，在其遠側端結紮。
2.經胃十二指腸動脈插管 適合於腫瘤波及左右肝，或肝門顯露困難，分離不出肝動脈支者。於十二指腸的上緣分離出胃十二指腸動脈，結紮動脈的遠肝端，切開近肝端，導管經此切口插往肝固有動脈，用前述方法注入栓塞劑和抗癌藥。注射過程中，爲預防栓塞劑逆流至胃腸，可暫時阻斷其他動脈支，也可加肝總動脈或胃右動脈結紮。
3.經胃網膜右動脈插管 適合於腫瘤靠近肝門區，該處動脈顯露困難者。緊靠十二指腸下緣分離出胃網膜右動脈，用上述方法從此作動脈插管，經胃十二指腸動脈抵達肝固有動脈或左右肝動脈支。注入栓塞劑和抗癌藥前，也可加肝動脈結紮。
術後處理
見肝動脈結紮術。
三、藥物輸注裝置作肝動脈灌注術
適應證
同術中肝動脈栓塞術。
禁忌證
同術中肝動脈栓塞術。
手術要點
1.插管部位選擇和插管方法同術中肝動脈栓塞術。
2.藥物灌注裝置由藥囊和導管兩部分組成藥囊爲灌注藥液的中轉站，呈圓盤狀，由硬塑料、不鏽鋼或肽合金構成，內有貯藥腔，頂部中央凹陷處有硅橡膠隔膜，便於穿刺注入藥液。 肝動脈插管完畢， 術中可經藥囊推注抗癌藥， 最後注入稀釋的肝素溶液（100U／ml）2ml，以保持導管內血液不凝。
3.插管結束後，將藥囊埋置固定在手術切口的左側上腹或下胸部皮下。要求體表能清楚觸摸到，避開束腰帶處，且不影響以後B超檢查。
術後處理
1.單次推注抗癌藥 皮膚消毒，在嚴格無菌操作下，操作者戴無菌手套，觸摸藥囊頂部凹陷，用無創針頭經皮穿刺藥囊，直接用空針注入較高濃度的抗癌藥。注射畢，再以稀釋的肝素溶液2ml注入，作抗凝“封閉”。
2.輸注抗癌藥 無創針頭經皮穿刺至藥囊後，連接便攜式微電腦灌注泵，24h不間斷地向肝動脈灌注抗癌藥，或接固定的動脈泵，每天在一定時間內輸注稀釋的抗癌藥。
3.抗癌藥可單獨用，也可聯合應用，後者效果較好。治療肝癌常採用FAM方案（5-氟尿嘧啶+阿黴素或表阿黴素+絲裂黴素）或MFC方案（絲裂黴素+5-氟尿嘧啶+順鉑或卡鉑）。
4.密切觀察患者反應，包括導管是否堵塞、移位，藥囊有無泄漏、感染、藥囊埋置處有無滲液、血腫，注意化療藥物的毒副反應，如骨髓抑制、發熱、消化道症狀及肝、腎功能損害等。
預後及預防
無特殊預防方式。
特別提示
肝癌飲食調理
早期的病人應特別給予易消化的食物，要給低脂肪的食物，飲食中一定要注意：
1．食物中少粗纖維或無粗纖維，避免機械刺激出血的傷口。
2．食物不能過冷過熱，避免刺激胃粘膜血管的變化發生出血。
3．給予富含蛋白質並容易消化的食物，可以喝富含維生素的鮮果汁鮮菜汁。
4．要少食多餐，以減少胃腸道的負擔。但肺癌病人應忌腥油膩食物，禁忌辛辣和煙、酒等刺激性食物。
5．食物應包括：牛奶、雞蛋、豆漿、藕粉、果汁、瘦肉泥、肝泥等，可以適當補充維生素C和口服鐵劑，使失血及時得以恢復。
肝癌預防
1．乙肝疫苗相當於肝癌疫苗：乙型肝炎疫苗的研製成功和用於臨牀，卻部分地起到了代替肝癌疫苗的作用，這是因爲肝癌的發生與乙肝的關係太密切了。乙型肝炎病毒與肝癌的相關性高達80%，乙肝病毒僅次於菸草，是人類已知的第二種致癌因素。可見廣泛乙肝疫苗接種，也同樣是預防肝癌的重要措施。
2．控制丙型肝炎：流行病學調查顯示，丙型肝炎病毒可能是發達國家肝癌的主要病因。嚴格控制輸血源，儘量減少輸血或應用血製品是減少丙型肝炎、控制肝癌發生的另一有效措施。
3．防止食物黴變：已知黃麴黴素是超劇毒物質，其致癌作用比亞硝胺類大75倍。它可誘發所有的動物發生肝癌，儘管誘發人類肝癌的問題尚無定論，學者們仍認爲它是肝癌發生的啓動因素之一，所以，要保管好各種食物不發生黴變，疑有黴變食品，即不再攝入。
4．其他：飲水污染、藥物中毒、吸菸、亞硝胺、微量元素缺乏以及遺傳等，都有協同致癌作用，所以採取保護措施、講究衛生、改善營養、增強免疫功能，杜絕濫用藥物和摒棄不良習慣等綜合措施，會有效地防止肝癌的發生。
肝癌護理
1．避免用手重壓肝臟，防止肝臟破裂而引起肝臟大量出血。
2．適量食入蛋白質，過多食入會誘發肝昏迷。
3．肝癌後期要勤翻動病人，防止褥瘡產生，誘發感染。
4．儘量勿過早、過量使用止痛劑，以防加重肝臟損傷。
5．保持病人心態平靜，力爭做到勿急、勿躁、勿怒。
6．晚期肝癌禁食粗纖維食物，如芹菜等，防止刺破曲張的食管靜脈而引起吐血、嘔血。