病歷書寫中不可忽視的法律意識
...文書的書寫工作。 新入院的患者,應在8小時內完成首次病程記錄。急診、危重患者應及時完成首次病程記錄。在工作中,臨牀醫生特別是手術醫生常常因爲手術時間長、下夜班,而不能及時檢查新入院的平診病人。此時,...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2006年第4卷第9期影響電子病歷質量的原因及其對策
...錄、術後記錄不及時。 1.7時限24h內未完成入院記錄,首次病程記錄2h內未完成,入院2h未下達醫囑,危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。 1.8簽字內容各種告知書打印、告籤不及時,會診記錄單上被邀人無簽字,放...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第11期病程記錄中三級查房的內涵意義
...級醫師或專業組進一步診治。要求對新入院病人48h內,有首次查房記錄,急危重患者隨時有主治醫師診治,一般病人1周有2次主治醫師查房。主治醫師在病房是醫療骨幹力量,除醫療,還有教學及科研任務,又是青年鍛鍊、長知...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第2期第四章 各種記錄的書寫要求
...他特殊情況的記錄。 (一)病程記錄的完成時間 1.首次病程錄 急診危重病人及時完成,慢診病人24小時內完成.。 2.一般病程錄 病危病人隨時記錄,重病人每天記錄,並註明具體記錄時間(幾時幾分);一般病人...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範山西省人民醫院計算機病歷(電子病歷)在臨牀中的應用情況
...文輸入用小四宋體,行距選用固定值20磅。小標題示例:首次病程記錄主治首次醫師查房記錄階段小結記錄時間和正文示例:2002-10-28:45患者訴頭疼,左側肢體麻木、無力,無噁心、嘔吐。精神差。查體:血壓140/80mmHg,體溫36.8...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2011年第9卷第4期淺談監控病案環節質量減少醫療糾紛
...4)診斷全面,修正診斷、補充診斷及時。4.3病程記錄4.3.1首次病程記錄於入院8h內完成,記錄本次住院主訴、現病史及重要體徵和各項檢查結果、診斷依據、鑑別診斷、診療措施。確診者依據應充分,診斷不明者應有必要的鑑別...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2004年第2卷第1期衛生部國家中醫藥管理局關於印發《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規範(試行)》的通知
...要事項等。第二十四條 病程記錄的要求及內容:(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄,應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑑別診斷、診...
醫源資料庫;醫藥衛生法規大全;中醫類圍手術期病歷質量實例分析及質控構想
...格對術前小結和討論、手術知情同意書、手術記錄、術後首次病程錄等幾大類分別進行細化統計及分析,對缺陷病歷進行原因剖析並提出了整改對策。現將結果報告如下。 2.1術前小結和討論內容310份圍手術期病歷中含急診手...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2010年第8卷第8期基層醫院病歷書寫中存在的問題及對策
...簡單。(6)診斷順序顛倒,如:高熱、流行性感冒。 1.4首次病程記錄及日常病程記錄(1)首次病程記錄中特別是手術科室無診斷依據、鑑別診斷及診療計劃,或書寫過於簡單且忽略重要的症狀及陽性體徵。(2)搶救記錄中無參加搶...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2010年第8卷第5期第一章 病歷書寫的基本要求
...在病人入院後24小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄,待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。 (10)書寫住院病歷的上級醫師在全面瞭解病情的基礎上,對住院病歷認真修改、簽字以示負責後,可不必...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範