一般護理記錄單書寫的問題及對策
...、完整。但是臨牀中,往往疏忽了這一點,如病人入院時主訴腹脹,入院後給予處理,以後是否好轉未交待、無下文;又如,患者嘔吐一次,一般護理記錄單中未描述嘔吐量及性質,記錄缺乏連續性。 1.3不使用量化指標記錄...
醫源資料庫;在線期刊;中國民康醫學;2008年第20卷第18期第八節 醫療護理記錄中的常見錯誤
...統順序寫,細目不全,次序顛倒者甚多;有的用診斷代替主訴,如:“右中指骨折”;有的主訴和現病史連寫一段。(應把病史另起一行)。 二、表格填寫不全,病史內容遺漏 這是最常見的錯誤。入院病歷首頁、門診病...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病例示範關於中醫術語“症”、“症狀“及“體徵”的界定
...覺,如發熱、咳嗽、頭痛、呼吸困難等。這是通過病人的主訴和對病人的問診得來的。而醫生對病人體格檢查所得到的客觀表現則稱爲體徵。由上可看出,在西醫學相關書籍中無“症這一術語。對“症狀(symptom)和“體徵...
中醫中藥;中醫臨牀;中醫診斷中醫問診教學內容與方法要改進
...診察方法。問診的範圍較廣,內容涉及病人的一般情況、主訴、現病史(包括髮病情況、病程經過、診治經過、現在症等)、既往史、個人生活史、家族史、現在症等,因此,問診是瞭解病人病情,診察疾病的重要方法。《中醫...
合作平臺;醫學論文;中西醫結合論文;中醫中藥從周仲瑛病案風格探討其證治特色(一)
...常可以看到對患者神態、面色及舌象的描寫,特別對一些主訴症狀較少的患者尤爲突出,這些資料對辨證論治極有啓迪和幫助。如遇一年輕女性患者,除了主訴失眠外,其他幾乎沒有多少症狀描述,而周老通過望診得知該患者面...
中醫中藥;中醫臨牀;辯證施治危重患者護理記錄書寫中存在的問題、原因及對策探討
...也有出現。1.2病情觀察不詳細、描述不準確如冠心病患者主訴胸痛、心悸,在護理記錄中護士只記錄主訴而不記錄胸痛的部位、時間、性質、伴隨的症狀及心率、節律等情況的具體詳細觀察的內容。1.3主觀描述多、客觀內容少、...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2008年第5卷第8期第一篇 問診與症狀學--第一章 問診(採集病史)
...詢問病史,才能取得完整的資料.問診內容包括:一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史。 (一)一般項目 包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、部別(工作單位)、職業(詳細的職業及工種)、現住址、就...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;物理診斷學第二節 病史內容
第二節 病史內容 病史內容包括一般資料、主訴(代主訴)、現病史、既往史、個人史、家庭史。 一、一般資料 包括患者姓名、性別、年齡、職業、部別或工作單位、病史供給者。 性別和年齡:有時與精神疾病...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;精神病學以臨牀診斷邏輯規律爲指導提高病歷書寫的內涵質量
...指導提高病歷書寫的內涵質量。應選用恰當的概念羣寫好主訴,變思維的“後饋結構”爲“超前結構”寫好現病史,從適應醫學模式轉變的高度寫好既往史、個人史和家族史。體格檢查記錄貴在既全面系統,又重點突出,影像學...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2007年第5卷第9期第二章 病歷的內容及要求
...志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等。 2.主訴 (1)主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其發生時間、性質或程度、部位等,根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明瞭,一般以不超過20字爲宜。 ...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範