-
死亡病歷書寫缺陷298例分析及應對措施
...住院病案（終末）書寫質量檢查表。其中心腎內科35例，呼吸內科107例，神經內科51例，幹部病房31例，外科60例，骨科8例，中醫6例；其中屍檢0例，對死因提出異議，死亡後即刻封存住院病歷的1例；非手術科室死亡230例，佔77.2%...
醫源資料庫；在線期刊；中華現代醫院管理雜誌；2007年第5卷第11期 -
複印病歷4080例的統計分析
...執行《病歷書寫基本規範》，做到病歷書寫及時、準確、完整，不斷提高病歷內涵質量。病案管理人員應加強學習，努力提高自身法律意識，增強主動服務意識致力開發病案信息資源及利用好病案資源，提高病案的社會使用價值...
醫源資料庫；在線期刊；中華現代醫院管理雜誌；2005年第3卷第12期 -
淺談改進護理病歷的書寫
...並採取相應的改進方法。 2常見的缺陷2．1常規記錄不完整體溫與病程記錄不符，物理降溫後體溫未記錄；住院1周的患者未測體重和血壓；漏填大便次數；漏記24h出入量。2．2入院護理評估表缺陷漏填、漏字、不及時評估（未...
醫源資料庫；在線期刊；中華中西醫雜誌；2008年第9卷第9期 -
從現病歷中護理記錄存在的問題與對策
...內容的護理記錄，如何保證其客觀、真實、準確、及時、完整是護士自我保護的重要措施。爲了及時瞭解護理記錄中存在的問題，我縣人民醫院除每季度組織護理質控小組對全院各科歸檔病歷覈查外，並規定每月對各科現病歷隨...
合作平臺；在線期刊；中華現代臨牀醫學雜誌；2004年第2卷第11B期 -
一般患者護理記錄單具體內容書寫探討
...記錄單具體內容書寫規範能夠客觀、真實、準確、及時、完整地反映住院患者護理狀況，具有法律效力。 關鍵詞一般護理記錄單具體內容探討 長期以來，住院患者一般護理記錄僅僅是爲了交班而記錄，專門書寫在病室交班報...
合作平臺；在線期刊；中華中西醫雜誌；2004年第5卷第15期；臨牀護理 -
以病案書寫爲中心環節提高內科臨牀實習教學質量
...中存在着一些突出的問題 包括：（1）病史記錄不夠完整和準確：主訴與現病史未能充分表達疾病的特點，不能準確地導出第一診斷；體檢檢查描寫不當，順序顛倒，漏寫或漏項；醫學術語不規範，簽名潦草或無上級醫生籤...
醫源資料庫；在線期刊；中華醫學實踐雜誌；2006年第5卷第10期 -
臨牀護士應用護理診斷的調查與分析
...不少問題。3.1護理診斷的陳述方式不規範3.1.1護理診斷不完整對現存的護理診斷應用3段式（PES），有危險的護理診斷應用2段式（PE），但護士書寫時只陳述PE或P。例如“低效性呼吸形態:與胸部疼痛有關”。正確的陳述方式應在...
醫源資料庫；在線期刊；中華現代護理學雜誌；2006年第3卷第24期 -
影響電子病歷質量的原因及其對策
...姓名、性別)、拷貝他人病歷(僞造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤。 1.2病史部分一般項目不全和不符、現病史未能反映疾病的發展過程、主訴與現病史結合不緊密、發病時間不準確。 1.3體檢記錄12大項檢查有...
醫源資料庫；在線期刊；中華現代醫院管理雜誌；2005年第3卷第11期 -
醫院試行電子病歷系統的思考與探討
...定電子病歷發展規劃與階段性目標，形成電子病歷需求和完整的實施方案［1］。1.3要建立培訓基地需要配備培訓專門的教室，才能滿足需求。1.4要配備電子病歷系統的需求硬件首先要配備服務器、交換機、存儲器等設備；終端...
醫源資料庫；在線期刊；中華中西醫雜誌；2008年第9卷第9期 -
護理電子病歷的臨牀應用
...記錄的內容十分重要，要求記錄必須及時、準確、真實、完整、清潔。但是，傳統的手寫記錄體溫單存在很多問題，如：格式不統一、項目記錄不全、用筆顏色不正確、不按規範書寫、字跡潦草等［2］。目前，隨着醫院信息化...
醫源資料庫；在線期刊；中華現代護理學雜誌；2007年第4卷第16期