第二節 住院期間病案書寫的內容與要求
...目。 5.主任醫師、主治醫師及其他上級醫師巡診或會診時的意見,宜詳細準確地加以記錄。 6.特殊變化的判斷、處理及後果,應立即記入。 7.行政領導的重要意見,患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。 ...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病例示範衛生部國家中醫藥管理局關於印發《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規範(試行)》的通知
...記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十八條住院志是指患者入院後,由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,並對這些資料歸納分析書寫...
醫源資料庫;醫藥衛生法規大全;中醫類第四章 各種記錄的書寫要求
...醫師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等,應能反映出“三級”查房的情況。 (3)治療計劃的執行情況、療效和反應,實驗室、特殊檢查的結果及判斷。 (4)診療操作經過、所...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範第二十章 病案書寫
...院記錄、入院病歷、門診病歷、病程記錄、交接班記錄、會診記錄、各種輔助檢查及治療的記錄(如化驗記錄單、手術記錄單、治療單等),轉出或轉入記錄,出院記錄或死亡記錄等。書寫格式 入院病歷(大...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;物理診斷學第二章 門診記錄--第一節 門診病案記錄內容及一般要求
...年6月30日下午9時15分,寫作1990-6-30,21:15。 5.眼科、口腔科、產科等專用記錄用紙,他科不宜移用。 6.體溫記錄均以攝氏表爲準,37.5攝氏度記作37.5℃,腋表與肛表須註明,如38.4℃(腋或A),38.3℃(肛或R),口表不加註...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病例示範病歷終末質量監控信息分析及對策
...情的分析及診療意見過於簡單;缺搶救記錄、階段小結、會診記錄、治療性操作等重要記錄;缺輸血前五項檢查或記錄;運用術語不規範、不準確(如病程記錄中常常出現“繼觀”,未寫明觀察的重點內容)。(5)重要輔助檢...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2006年第4卷第2期一般患者護理記錄書寫的探討
...歷討論,提高全體護理人員的記錄水平。(6)建立護理會診制度,對於危重患者、轉科患者由管牀護士提出會診申請,護理部在全院組織有關護理專家會診,確定會診意見,病區護士長負責實施。(7)加強對護理記錄書寫質控...
資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2005年第2卷第3期病歷書寫中的一些要點
...術前討論和手術記錄都要按衛生部要求書寫完成。要重視會診醫生的意見,會診單要有具體會診時間。要重視手術主刀寫手術記錄。請院外教授手術也要親自書寫有關醫療文書,如寫手術記錄和會診單等。湖南省衛生廳規定我省...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代內科學雜誌;2006年第3卷第12期山西省人民醫院計算機病歷(電子病歷)在臨牀中的應用情況
...控點有:搶救計費醫囑,計算機提示醫師書寫搶救記錄;會診醫囑,計算機提示醫師寫會診記錄;手術醫囑,計算機提示醫師是否完成術前系列檢查,手術知情同意書,術前小結或術前討論記錄;輸血醫囑,計算機提示醫師在當日病...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2011年第9卷第4期第二章 病歷的內容及要求
...日期,急診病員應加填具體時間。 (5)請求其他科會診時,應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚,並由本院高年資醫師簽名。 (6)被邀請的會診醫師(本院高年資醫師)應在請示會診病歷上填寫檢...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範