病歷書寫缺陷及應對措施
摘要:病歷是住院之窗,它反映醫師的綜合素質和醫院的醫療、科研、教學服務質量和管理水平。它作爲醫療糾紛法院判決主要採信的證據,具有極其重要的作用。認真書寫病歷,提高病歷質量,既維護了患者利益,又保護了醫...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2006年第4卷第7期山西省人民醫院計算機病歷(電子病歷)在臨牀中的應用情況
...綜合醫療病歷複評中《病歷質量評價表》、本省衛生廳《住院病歷評價標準》及本省衛生廳2010版的《病歷書寫規範》更改之處和具體要求,設計全院統一公用計算機病歷模板。(1)醫院病歷文書中使用的單位正式名稱:山西省人...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2011年第9卷第4期護理病歷書寫規範化管理的探討
...病人情緒、心理狀態變化;記錄內容不能完全反映患者的住院情況,護士所做的工作、所觀察到的大量護理資料在護理記錄中體現不出來。2.4記錄內容不連貫不能按“問題—措施—效果評價”程序進行記錄,對病人身心問題無連...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2006年第3卷第8期影響電子病歷質量的原因及其對策
...階段小結、診斷、各種記錄格式不規範。 1.5病程記錄住院醫師不能做到三級護理每3~5天記載,入院前3天、危重患者每天、搶救會診隨時記載病程記錄,未能做到每週主治醫師查房一次,三級查房(檢診)不落實。 1.6手術記...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第11期電子病歷在骨科臨牀的研發與應用
...構化與自由錄入相結合的模塊,主要包括患者一般資料、住院病案、各種簽字談話、手術記錄、出院記錄等五部分,並收錄了數十種內容詳盡的骨科常見疾病的樣板病史索引。在索引文件中查找最符合新收病例樣板病史的同時,...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代外科學雜誌;2010年第7卷第4期淺談提高護理文書的書寫意識
【摘要】護理文書是執行醫囑和護士對住院患者的客觀記錄。護理文書書寫是關於科研教育,患者評估,法律依據的重要內容之一。因此,有必要提高《醫療事故處理條例》等有關法律法規意識,規範護理文書書寫。【關鍵詞】...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2007年第4卷第21期醫學生臨牀指南
...手冊。它既可作爲醫學院校實習醫師的良師益友,也適於住院醫師、進修醫師學習參考,瞭解先進的診斷技術和治療方法。作者簡介:目錄:第一章臨牀實習概論第一節臨牀教學基地附屬醫院教學醫院實習醫院第二節對實習醫生...
醫源資料庫;醫源書店;醫藥衛生教材提高病案書寫質量防範醫療糾紛
...高基礎質量加強全員培訓,是抓好基礎質量的關鍵。除對住院醫師、進修醫師進行崗前培訓,合格後上崗外,醫院還應組織全院醫務人員認真反覆學習《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規範(試行)》和《住院病歷書寫質...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫學研究雜誌;2009年第9卷第5期電子病歷在臨牀信息管理中的應用
...將一些常規的治療方案輸入計算機後,電子病歷可以輔助住院醫生制定治療計劃,並在醫生的治療與原定的治療計劃出現不相符時電子病歷會發出報警提示醫生,確保醫生對病人的治療方案的正常實施;它還能夠給醫生提供用藥...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2004年第2卷第5期加強綜合管理提高病歷內涵質量
...療、科研、教學服務,而且在醫療保險、社會保險理賠,住院費用報銷以及公檢法鑑定發揮着重要的法律作用[1]。隨着法治社會的不斷完善,公民的法律意識和自身的權益保護意識增強,人們對醫療質量的要求不斷提高,醫院越...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2010年第8卷第12期