電子病歷在骨科臨牀的研發與應用
...構化與自由錄入相結合的模塊,主要包括患者一般資料、住院病案、各種簽字談話、手術記錄、出院記錄等五部分,並收錄了數十種內容詳盡的骨科常見疾病的樣板病史索引。在索引文件中查找最符合新收病例樣板病史的同時,...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代外科學雜誌;2010年第7卷第4期護理記錄書寫的探討
...。一般病人護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般病人住院期間護理過程的客觀記錄,內容包括病人姓名、科別、住院病號(或病案號)、牀位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等,危重...
資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2005年第2卷第5期第五章 護理文件及責任制護理病歷的書寫要求
...水筆填寫眉欄中的姓名、入院日期、科別、病室、牀號、住院號、住院日期和住院天數。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日,每頁體溫單的第一天及跨月份第一天需寫月、日,其餘只填日。 用紅墨水筆填寫...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範基層門診更需規範病歷書寫,有效防範醫療糾紛
...形成的醫療活動記錄。每次診療經過,無論門診、急診及住院患者均須詳細記載來診原因、主要症狀、最近變化以及診療結果。所有診斷、治療的各種事實均應按照時間先後次序詳實記錄在病歷上,每次記錄都應寫明時間並由主...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2009年第7卷第4期淺談二級醫院病案缺陷原因及對策
【摘要】目的找出住院病案缺陷的常見原因及解決方法。方法對2003年1月~2005年6月出院歸檔的27866份病案進行回顧性分析。結果27866份病案中首頁缺陷者共596份,佔2.14%;其他缺陷病案返修數共1905份,佔6.84%。結論加強醫師的法...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第10期第二十章 病案書寫
...全名。實習醫師或無處方權的進修醫師書寫的病歷,應由住院醫師以紅墨水修改並簽名,修改病歷應在患者入院後48小時內完成。所有署名必須字跡清楚,不得潦草。 (七)書寫中西醫結合病歷時,可在西醫病歷後增加中醫...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;物理診斷學加強病歷檔案管理增強法律意識
...把好病案書寫關。爲保證病案內在質量,本院採取:(1)對住院醫師病案實行質量控制,主要由各病區主治醫師負責檢查,這是最重要的一關,住院醫師病案的優劣與主治醫師的指導有着直接的關係。(2)按照求真、求全、求快、求...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2012年第10卷第4期護理文書記錄中常見缺陷的調查分析
...探討相應的改進措施。方法2008年1月至2008年3月,在我科住院病歷中隨機抽取100份,採取單盲的辦法(被檢查者不知)以及環節質控與終末質控相結合的辦法,對其實施全程質控。結果(1)病歷調查結果:100份病歷中共查出有缺...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2008年第5卷第22期提高護士書寫護理記錄水平的方法和體會
...歷的重要組成部分,是護士根據醫囑和病情變化對患者在住院期間護理過程進行客觀記錄,也是醫生觀察診療效果和調整治療方案的重要依據之一,又是護士“舉證責任倒置重要的法律判定依據,如何書寫符合要求的護理文...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2007年第4卷第20期應將運行病歷的質控作爲病歷質量控制的重點
...作實踐中,由於終末質控是按照北京市精神衛生防治所《住院病歷質控評分標準》進行評定,並且每份病歷都有查出缺陷的文字記錄。此記錄反饋給書寫病歷的醫生,避免了同樣的缺陷重複出現,使我院病歷書寫質量逐年提高。...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第11期