病歷書寫中的一些要點
[摘要]如何書寫好病歷是每個醫院醫生的職責,要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點。寫好病歷是中華人民共和國執業醫師法的要求,是衛生部“病歷書寫基本規範”的要求,是病人的要求,是醫院的要求,是醫生本人的追...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代內科學雜誌;2006年第3卷第12期第二節 住院期間病案書寫的內容與要求
...要記入病程記錄。 12.患者出院時,應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結,其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經過及經驗教訓、出院時情況、住院日數、最後診斷及囑咐。 附 病程中一般...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病例示範加強綜合管理提高病歷內涵質量
【摘要】目的探討提高病歷內涵質量的管理方法。方法制訂和落實病歷質控標準;加強醫護人員相關法律知識培訓和規範書寫病歷培訓;加強個體、科級、院級三級質控;重視環節質量和終末質量質控;加強與臨牀科室溝通,形成三...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2010年第8卷第12期淺談護理文書書寫中應注意的問題
...、主訴、症狀、體徵、體格檢查陽性結果、相關既往史、門診相關疾病檢查、化驗異常結果、入院診斷、主要治療原則、護理級別、飲食、處置情況,根據患者護理問題所實施的護理措施及護理效果評價,如輔助檢查結果未回報...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2006年第3卷第2期護理文書書寫中潛在的法律問題及對策
...問題及防範對策。方法隨機抽查住院患者的護理文書書寫病歷75份,分析護理文書書寫潛在的法律問題。結果通過有效的干預對策,進一步規範了護理文書的書寫,應對舉證倒置。結論全院護士的法律法規意識得到有效的提升,...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2007年第4卷第19期淺析電子病歷在醫療工作中的應用
...病歷長期保存;澳洲病歷原件與電子病歷一同保存;臺灣門診病歷直接使用計算機書寫,打印的原件醫生簽字,保存10年[8]。爲了能與國際接軌適應國際間的相關事宜,建議原件保存5年,電子病歷長期保存。 【參考文獻...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫藥雜誌;2005年第5卷第10期病程記錄中三級查房的內涵意義
病歷的重要性和深遠意義已被人們,特別是醫務人員所接受和認可。它是一種集體勞動和智慧的成果。病歷不但真實反映患者病情,也直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平。病歷不但爲醫療、科研、教學提供極其寶貴的...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第2期數字化醫院建設的核心——電子病歷
...病歷需要爲醫護人員提供全面信息。醫院電子病歷應包含門診電子病歷、住院電子病歷,門診和住院電子病歷包括醫師和護理病歷。目前,國內多數醫院考慮到門診電子病歷的實時性和病歷冊打印問題,都沒有實施門診電子病歷...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2012年第10卷第9期從病歷書寫與病歷質量管理角度防範醫療糾紛
【摘要】病歷書寫質量管理是醫院質量管理的一個重要內容,病歷書寫質量的優劣,直接反映出醫院各級醫務人員的思想素質和技術水平;同時也反映出各級醫院的醫療質量和管理水平的高低。醫療病歷不僅是醫療、教學、科研...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫學實踐雜誌;2009年第8卷第3期CCU護理記錄單書寫中常見問題分析及對策
...002年國務院頒發了《醫療事故處理條例》以及配套文件《病歷書寫基本規範(試行)》,《病歷書寫基本規範(試行)》中明確規定,護理記錄是護士針對護理對象所進行的一系列護理活動的真實反映[1]。現將本科室2004~2007...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2008年第5卷第17期