現代化的病案管理和信息化
...,主要有病案目錄、病案首頁、出院記錄(死亡記錄)、入院記錄、病程記錄、術前小結、手術同意書、麻醉記錄、手術記錄、術後病程以及各種治療檢查報告、護理記錄、體溫單等。而這許多的內容,僅僅靠計算機保存是不現...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第9期第二十九節 產科病歷
...病歷書寫要求 產婦入院後,應及時正確逐項填寫產科入院記錄表格。如有異常情況,則應按一般病歷的要求書寫病歷或入院記錄,一般項目中應添加丈夫姓名工作單位及職務,其主要內容包括下列各項: (一)病史 ...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病例示範提高病案質量,確保醫療安全
...內完成病歷的書寫,如首次病程記錄應在8小時內完成、入院記錄應在24小時內完成、搶救記錄如當時來不及記錄應在6小時內補記,醫囑的更改、異常輔助檢查結果的分析、用藥的調整等不及時寫在病程記錄中。 1.2病案書寫...
醫源資料庫;在線期刊;中國民康醫學;2009年第21卷第2期第二十三節 燒傷外科病歷
...X線檢查。 鑑於燒傷事故發生時,入院傷員較我,故入院記錄大多采用表格式。(許豐勳) 二、燒傷外科病歷示範 燒傷入院記錄 門診號911005牀號2 住院號 100521姓名陳兵性別男年齡36歲婚否已籍貫江蘇省南通市...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病例示範基層醫院病歷書寫中存在的問題及對策
...原發性高血壓極高危險組。次要診斷:腦幹出血。 1.3入院記錄(1)一般項目隨意填寫,患者年齡、性別前後記錄不一致、入院時間和體溫單不統一。(2)主訴使用體徵、病名。(3)詢問病史不夠詳細,記錄上遺漏重要的病史,如:...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2010年第8卷第5期創建羣衆滿意醫院完善病案管理工作
...、研究生要求書寫10份“住院病歷”,合格後才允許寫“入院記錄”。對缺陷病案及時下達催補通知單,每月抽查各科5~10份病歷進行書寫質量評分,把病案書寫質量與晉升、晉級掛鉤,達不到質控要求的暫緩晉升。 4完善病...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第4期醫療文件書寫要達到基本規範要求的探討
...寫質量基本要求醫療文件,應包括病歷(住院、門診)或入院記錄、病程記錄、手術(各種有創檢查)記錄、麻醉記錄、會診記錄、各種輔助檢查報告、階段小結、病人或家屬留言等所有與病人診療過程有關的各種文字、符號、...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2004年第2卷第6期談病歷規範書寫及其管理對策
...象,如兩個患者患同一種疾病,而採用了同一個模板,從入院記錄到病程記錄,其文字、標點符號一個不差。2病歷書寫應遵循的基本原則根據國家衛生部、國家中醫藥管理局2002年8月16日印發的《病歷書寫基本規範》(試行)對...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫學研究雜誌;2009年第9卷第4期護理人員法律意識的培養
...護理程序的各個階段護理文件的法律效應。 1.2.1注意入院記錄護理評估階段注意入院時間的記錄,能反映出入院時醫務人員處理的及時性,同時注意按照醫囑要求認真負責的記錄患者的基本情況,在評估的過程中注意保護患...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2009年第6卷第15期淺談如何抓好醫院醫療質量管理
...表現在病史採集不全面、書寫不及時,以及不能按時完成入院記錄、首次病程記錄和術後首次病程記錄等。1.3對策針對以上問題,提高病歷質量的重要途徑就是要求我們每個醫生努力學習業務知識,提高對疾病的診療水平,加強...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2007年第5卷第2期