談病歷規範書寫及其管理對策
【摘要】病歷是醫務人員客觀、完整記錄患者診療過程的重要文件,既是進行醫學科研、教育訓練的基礎資料,也是處理醫療糾紛的法律依據。當前,病歷書寫存在着內涵質量不高、審籤制度不夠落實、時限性不強、電子病歷中...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫學研究雜誌;2009年第9卷第4期中小型醫院的信息化建設
...動扣除藥品庫存,能自動計算住院病人藥費,否則就不是完整的藥房管理。財務相關係統是醫院實現信息化的第一步,是醫院信息化的基礎。有了這個系統就說明醫院硬件網絡基本上到達了醫院的主要部門,爲電子病歷系統打下...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2004年第2卷第5期淺談提高護理文書的書寫意識
...,各項客觀數據記錄的及時性和準確性,護理措施記錄的完整性,護理效果評價的動態性。2結果護理文件書寫格式正確,無塗改,字跡清楚125份,格式欠正確5份,字跡塗改7份,字跡欠清楚8份,其中病情評估欠真實5份,不及時6...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2007年第4卷第21期抓好病歷書寫質量提高病案管理意識
...,其在整個醫療工作的環節中所佔比重越來越重要,書寫完整規範的病歷是培養臨牀醫師思維能力的基本方法,也是提高臨牀醫師業務能力的重要途徑。病歷的書寫要求是使用醫學術語、要有邏輯性和科學性、文字通順、真實完...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第5期病歷書寫中的一些要點
...人。(5)病歷首頁要嚴格按衛生部的要求書寫,項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素,醫院感染名稱、診斷符合情況、手術操作編碼、年齡、職業等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致,轉歸要真實...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代內科學雜誌;2006年第3卷第12期第七章 病歷質量評定標準
...幾時幾分扣1分主 訴 簡潔明瞭,不超過20字完整:症狀+(部位)+時間能產生第一診斷 症狀不用診斷名詞 8 冗長,超過20字扣2分不完整,缺一部分扣4分不能產生第一...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範基層醫院病歷書寫中存在的問題及對策
...臨牀醫師當前工作的首要任務,只有客觀、準確、及時、完整地書寫病歷,才能提高醫療質量,對醫院的總體質量才能夠得到明顯的改進,有效地防止醫療糾紛及事故的發生,確保醫療安全。【關鍵詞】病歷書寫;常見問題;對策...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2010年第8卷第5期基層醫院更需規範護理記錄有效防範醫療糾紛
...者的特殊用藥、特殊治療、檢查無意識要做記錄,特別是心內科的用藥無觀察記錄。 2.5塗改、刮、粘、字跡潦草記錄中出現錯誤時採用塗改、刮、粘等方法來修改書寫中的錯誤,與規範要求相悖。特別是關鍵數據有塗改或不...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2006年第3卷第16期圍手術期病歷質量實例分析及質控構想
...診手術19例,非急診手術291例。其中術前小結和討論內容完整,書寫正確者爲262例,佔84.5%;缺術前小結及討論者17例,佔5.5%;內容欠缺者爲27例,佔8.7%。 2.2手術知情同意書內容完整、正確者爲225例,佔72.6%;無患方簽名者1例,...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2010年第8卷第8期淺談病歷書寫中存在的一些問題及解決方法
...話、家庭詳細住址等等。1.3病歷中對陰性資料的記錄不夠完整醫生往往非常注意記錄陽性資料,但對某些相關陰性資料的記錄卻不完整,甚至漏記。1.4實習生書寫病歷權限問題目前,一部分大醫院不允許實習生書寫病歷,而在有...
合作平臺;在線期刊;中華現代臨牀醫學雜誌;2004年第2卷第11B期