病案與醫療糾紛淺析
...段無人搶救,若出現爭議時,可算失去搶救機會。(4)入院記錄:入院不足24h病案不完整規範;再次入院記錄不規範;現病史記述不詳;既往史缺少曾患疾病的診治記錄;弄虛作假;個別醫生爲親朋好友索賠醫療保險,接受賄...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫藥雜誌;2007年第7卷第7期第二節 病案的排列和保管
...排)。 2.醫囑記錄單(按日期先後倒排)。 3.入院記錄。 4.病史及體格檢查 5.病程記錄(手術、分娩)等 6.各種檢查,檢驗報告。 7.臨牀護理記錄(特別護理記錄) 8.病案首頁 9.門診病...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;基礎護理學病歷質量管理的機遇與存在的問題及對策
...求醫務人員應在規定的時間完成病歷內容的書寫。例如:入院記錄應當於患者入院後24h完成,首次病程記錄應在入院後8h內完成。術後首次病程記錄應在手術後即時完成。同時還規定如果因搶救急、危患者而未能及時書寫病歷時,...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2004年第2卷第4期醫學生臨牀指南
...的基本要求門診病歷的格式及內容住院病歷的格式及內容入院記錄的格式及內容再住院病歷的格式及內容病程記錄交接班記錄轉科記錄轉入記錄會診記錄術前小結手術記錄手術後記錄病例討論記錄出院記錄……第三章常用症狀的...
醫源資料庫;醫源書店;醫藥衛生教材第十七節 中醫科病歷
...中醫科病歷 一、中醫科病歷書要求 以一般病歷及入院記錄內容和式樣爲基礎,在相應部分加入中醫診療內容。 (一)入院病歷應記內容: 1.在主訴、現病史、過去史、個人史和體格檢查等項目中記錄中醫四診...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病例示範病歷書寫中存在的問題及對策
...不清楚,項目填寫不全等。1.2病程及其他各項記錄不詳細入院記錄病史描述簡單;鑑別診斷依據不足;體檢內容不全;專科檢查內容不全;病程記錄,內容空洞,不能動態地反映疾病演變過程;三級查房記錄中,只有上級查房醫...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫學實踐雜誌;2006年第5卷第7期病程記錄中三級查房的內涵意義
...付費的憑據。病歷每部分都有其獨特意義和關聯作用。如入院記錄代表患者入院時病情,也直接代表書寫者醫療水平及修養,反映醫院醫療質量及管理規範。病程記錄是病歷中重要組成部分,是治療過程和病程變化過程記錄,是...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2005年第3卷第2期加強病歷檔案管理增強法律意識
...病歷書寫時限做了詳細明確的規定,如規定:“住院志、入院記錄應當於患者入院後24h內完成;24h內出、入院記錄應當於患者出院後24h內完成;24h內入院死亡記錄應當在患者死亡後24h內完成;首次病程記錄應當在患者入院8h內完成;死...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2012年第10卷第4期高血鉀致竇性停搏交界性逸搏1例
...、氣促、頭暈1天入院。既往有擴張型心肌病病史1年餘。入院記錄心電圖示:P波消失,心率41次/min,R-R間期規則,QRS0.08s,Q-T間期0.6s;心電圖診斷:竇性停搏,交界性逸搏(見圖1)。入院診斷爲擴張型心肌病,急查血鉀7.71mmol/L,血...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代內科學雜誌;2005年第2卷第10期護理記錄書寫中存在的問題與對策
...記錄中體現專科疾病護理的特點,重點護理內容不突出,入院記錄中缺乏入院時患者存在的護理問題及給予的護理措施;又如,護理記錄中存在主觀判斷的內容,如患者腹痛、嘔吐,考慮爲不潔飲食所致。2對策2.1規範護理記錄...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫學實踐雜誌;2007年第6卷第9期