病歷書寫中存在的問題及對策
...件463例次,佔8%。1.1病案首頁填寫不規範部分病案中疾病診斷、手術、治療操作的名稱書寫不符合《國際疾病分類》的要求,如出院診斷“胃癌術後”,是術後復發、術後化療、還是術後隨診檢查?損傷和中毒的原因寫“車禍”...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫學實踐雜誌;2006年第5卷第7期護理文書書寫中常出現的問題及改進措施
...採取的護理措施,也是患者住院費用的原始憑證以及患者診斷治療過程中具有重要法律依據的文件,同時也是臨牀教學和科研的重要資料。爲適應新的醫療法規條例的要求,通過分析護理記錄中出現的問題,探討記錄的改進措施,以...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代護理學雜誌;2008年第5卷第8期淺析入院病歷存在的問題及對策
...醫師對病情描寫的不夠具體、發病時間模糊,主述與第一診斷不符;現病史描述的不準確,有的過去史中存在的客觀問題沒有用文字表達出來,個人史裏也有隨意填寫,如:小兒麻痹後遺症,父母已故等等會出現在病歷中,記錄...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫學實踐雜誌;2009年第8卷第11期淺析入院病歷存在的問題及對策
...醫師對病情描寫的不夠具體、發病時間模糊,主述與第一診斷不符;現病史描述的不準確,有的過去史中存在的客觀問題沒有用文字表達出來,個人史裏也有隨意填寫,如:小兒麻痹後遺症,父母已故等等會出現在病歷中,記錄...
醫源資料庫;在線期刊;中華實用醫藥雜誌;2011年第11卷第2期病案管理規範標準探討
...然存在一些問題,具體表現爲:(1)病案首頁填寫不完全,診斷名稱不標準。(2)病案書寫中有空項、漏項。(3)診斷依據不充分,主訴缺項或冗長。(4)病案記錄如流水賬,內容空洞,缺少實質內涵或有的病案中無入院記錄、無病程記...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫藥雜誌;2006年第6卷第4期第八節 醫療護理記錄中的常見錯誤
...;個人史寫作“個人生活史”;把醫療計劃寫在入院病歷診斷項目左側(參考《診斷學》試用教材);病歷內容未按系統順序寫,細目不全,次序顛倒者甚多;有的用診斷代替主訴,如:“右中指骨折”;有的主訴和現病史連寫...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病例示範衛生行政執法文書規範
...生行政執法文書規範》已於2002年11月20日經衛生部部務會討論通過,現予發佈,自2003年5月1日起施行。衛生部一九九二年三月十一日發佈的《關於統一27種衛生監督文書格式的通知》(衛監發〔1992〕第14號)、一九九八年七月八...
醫源資料庫;醫藥衛生法規大全;藥政類(藥品、食品、器械);食品法規從病歷書寫與病歷質量管理角度防範醫療糾紛
...,是醫務人員對患者疾病的發生、發展及轉歸進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄,也是對採集到的資料加以歸納、整理、綜合分析,按規定的格式和要求書寫的患者醫療檔案。 病歷既是臨牀工作實踐的總結,又是...
醫源資料庫;在線期刊;中華醫學實踐雜誌;2009年第8卷第3期圍手術期病歷質量實例分析及質控構想
...響書寫質量。 3.5忽視了相關病案學的學習醫學院校的診斷學授課中,病歷書寫方面的內容偏少,只側重於大病史及一般病程錄的學習,對於圍手術期的相關記錄因爲牽涉到專業知識及法律條文,在診斷學學習時給予培訓似乎...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2010年第8卷第8期對3200份病案質量分析
...特別是缺婚育史的描述。(5)體格檢查記錄次序顛倒,缺有診斷意義的陰性體徵,診斷新生兒腹瀉無描述皮膚彈性是否乾燥;體徵描述不恰當,腦廣泛挫裂傷昏迷病人記錄“自由體位”、“腎區無叩擊痛”、“肌力及肌張力基本正...
醫源資料庫;在線期刊;中華中西醫雜誌;2006年第7卷第3期