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第三章 各專科病歷的書寫要點（一）
...診（視、觸、叩、聽）檢查。 （5）有無肝脾腫大。消化內科病歷 1．現病史 （1）食慾情況，有無吞嚥困難（發生及持續時間，對流質和固體食物嚥下反應，自覺嚥下困難的部位，進展速度）。 （2）腹痛：部位...
醫源資料庫；醫源圖書館；教材類；病歷書寫規範 -
讓患者真正得到實惠——把醫生，護士的時間還給患者
...，休息進餐。參加調查的科室有心血管內科、神經內科、消化內科、內分泌科及血液內科。 1醫生、護士工作時間中診療護理與書寫各種文書的時間比 調查結果見表1及圖1，2。內科住院醫生書寫各種記錄與在患者身邊診...
醫源資料庫；在線期刊；中華現代醫院管理雜誌；2010年第8卷第5期 -
談病歷規範書寫及其管理對策
【摘要】病歷是醫務人員客觀、完整記錄患者診療過程的重要文件，既是進行醫學科研、教育訓練的基礎資料，也是處理醫療糾紛的法律依據。當前，病歷書寫存在着內涵質量不高、審籤制度不夠落實、時限性不強、電子病歷中...
醫源資料庫；在線期刊；中華醫學研究雜誌；2009年第9卷第4期 -
中醫整體護理病歷書寫存在的問題及對策
...的信息進行分析、歸納、組織後用精練準確的語言來表達完整的信息、機械地引用患者原話無疑降低了護理記錄的水平。（7）護理病歷完成不及時，不少護理病歷存在着回顧性記錄，缺乏指導性和時效性。記錄缺失、不及時目...
醫源資料庫；在線期刊；中華現代護理學雜誌；2007年第4卷第19期 -
抓好病歷書寫質量提高病案管理意識
...，其在整個醫療工作的環節中所佔比重越來越重要，書寫完整規範的病歷是培養臨牀醫師思維能力的基本方法，也是提高臨牀醫師業務能力的重要途徑。病歷的書寫要求是使用醫學術語、要有邏輯性和科學性、文字通順、真實完...
資料庫；在線期刊；中華現代醫院管理雜誌；2005年第3卷第5期 -
山西省人民醫院計算機病歷(電子病歷)在臨牀中的應用情況
...員勞動強度，確保了病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規範，保障醫療安全，提高醫療質量，爲下一步完全實現電子病歷打下堅實基礎，使本院數字化建設進入一個新的領域。【關鍵詞】病歷書寫規範;計算機病歷;質控...
醫源資料庫；在線期刊；中華現代醫院管理雜誌；2011年第9卷第4期 -
第七章 病歷質量評定標準
...幾時幾分扣1分主 訴 簡潔明瞭，不超過20字完整：症狀+（部位）+時間能產生第一診斷 症狀不用診斷名詞 8 冗長，超過20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能產生第一...
醫源資料庫；醫源圖書館；教材類；病歷書寫規範 -
第二十章 病案書寫
...科記錄和出院記錄等。 一、病案的重要性 （一）完整的病案是醫療、教學、科研極爲重要的原始資料，同時也是法律性文件。 （二）完整的病案是診斷、治療、預後判斷及預防的重要依據。 （三）完整的病案是...
醫源資料庫；醫源圖書館；教材類；物理診斷學 -
基層醫院病歷書寫中存在的問題及對策
...臨牀醫師當前工作的首要任務，只有客觀、準確、及時、完整地書寫病歷，才能提高醫療質量，對醫院的總體質量才能夠得到明顯的改進，有效地防止醫療糾紛及事故的發生，確保醫療安全。【關鍵詞】病歷書寫;常見問題;對策...
醫源資料庫；在線期刊；中華現代醫院管理雜誌；2010年第8卷第5期 -
護理病案質量淺析與對策
...大量的治療，此科病危患者多，護理工作量大，所以難有完整的時間認真對待每一份護理病案。 4改進措施 4.1護理病案非常重要借新的《醫療事故處理條例》正式實施和衛生部七個相關配套文件出臺的契機，認真學習，...
資料庫；在線期刊；中華現代護理學雜誌；2005年第2卷第7期