第二章 門診記錄--第一節 門診病案記錄內容及一般要求
...38.4℃(腋或A),38.3℃(肛或R),口表不加註。 7.初診病歷記錄要求 (1)主訴扼要記錄促使患者來診的主要症狀及病程。 (2)簡要病史確切扼要記述現病史,主病多項、複雜者酌予分段,次要病、他科病及重要的過...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病例示範第四章 各種記錄的書寫要求
...交班記錄”。輪轉接班記錄 (1)接班醫師應在複習病歷及有關資料的基礎上,重點詢問病史及體格檢查並書寫接班記錄,扼要記錄治療經過和對病例的分析、治療意見及注意事項。 (2)危重病人接班後及時完成接班記...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範第一章 病案書寫--第一節 病案書寫的一般要求及注意點
第一章 病案書寫 病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。第一節 病案書寫的一般要求及注意點 1.新入院患者的入院記錄由...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病例示範規範護理病歷書寫減少醫療糾紛
...逐步提高,醫患雙方的矛盾日益突出。護理記錄作爲醫療病歷的一個重要組成部分,爲醫療糾紛舉證提供了依據。依照“條例”及“護理常規”,並根據市護理質控有關規定,護理部積極應對,修訂書寫標準,進行全員培訓,組...
醫源資料庫;在線期刊;中華中西醫雜誌;2005年第6卷第18期加強醫院病案管理之我見
...和管理中存在的問題醫務人員不重視病案形成質量,書寫病歷不及時,未在規定時間內完成各項病歷記錄的書寫,有些病歷在患者出院數日後才完成,個別病歷未按規定間隔時間及時記錄查房活動,個別醫師基礎知識差,病歷書...
資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2004年第2卷第6期第二十章 病案書寫
...稱,是記錄疾病發生、發展和轉歸的醫療記錄。包括入院病歷、入院記錄、手術記錄、轉科記錄和出院記錄等。 一、病案的重要性 (一)完整的病案是醫療、教學、科研極爲重要的原始資料,同時也是法律性文件。 ...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;物理診斷學淺談專科醫院門診醫生工作站的使用
...患者進入後,醫生使用工作站平臺接診,完成簡單的門診病歷,在得到患者的認同後,向患者提交一張打印的治療方案。如需進一步檢查,如化驗、拍X線片等,醫生打印出各種檢查單,並簽字確認,交由患者交費檢查;(6)患...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2007年第5卷第6期死亡病歷檔案管理存在的問題及對策
【摘要】死亡病歷是處理醫患糾紛的重要憑證。因此死亡病歷的法律責任越來越大,對病歷的真實性要求越來越高。死亡病歷是病案管理中最容易忽視的環節,死亡病歷反映了一所醫院的基礎醫療質量和管理水平,也是評價臨牀...
醫源資料庫;在線期刊;中華現代醫院管理雜誌;2009年第7卷第6期第二章 病歷的內容及要求
第二章病歷的內容及要求住院病歷 (一)入院病史的收集 詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責,取得患者的信任和協作,詢問時既要全面又要抓住重點;應實事求是,避免主觀臆測和先入爲主。當病人敘述不清或...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病歷書寫規範第二節 住院期間病案書寫的內容與要求
第二節 住院期間病案書寫的內容與要求 一、入院病歷 一般項目 姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫(須寫明國籍、省、市及縣別)、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業及工程、地址、入院日期(急症或重症應注...
醫源資料庫;醫源圖書館;教材類;病例示範